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抗心律失常藥物的合理應用

2012-03-23 09:23 閱讀:10298 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:潘樂樂
[導讀] 目前臨床應用的抗心律失常藥分類是根據(jù)藥物主要電生理作用而區(qū)分的。 第Ⅰ類鈉通道阻滯劑,也稱膜抑制劑,有局麻作用,對心肌細胞膜電位。相有直接抑制作用,此外有抗膽堿能作用,通過植物神經(jīng)間接影響傳導系統(tǒng),減慢傳導;對動作電位時間,4相除極電位坡度

    目前臨床應用的抗心律失常藥分類是根據(jù)藥物主要電生理作用而區(qū)分的。

    第Ⅰ類鈉通道阻滯劑,也稱膜抑制劑,有局麻作用,對心肌細胞膜電位。相有直接抑制作用,此外有抗膽堿能作用,通過植物神經(jīng)間接影響傳導系統(tǒng),減慢傳導;對動作電位時間,4相除極電位坡度也有不同程度影響,根據(jù)其影響程度又可分為ⅠA、ⅠB、ⅠC三亞類型。

    急診常用的有利多卡因、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心律平、茚滿丙胺等。

    第Ⅱ類交感阻滯劑,常用的為β阻滯劑,如心得安、氨酰心安等。

    第Ⅲ類延長除極藥,顯著延長動作電位時間和心肌纖維的絕對不應期,有胺碘酮、溴芐胺。

    第Ⅳ類鈣通道阻滯劑,拮抗鈣離子內(nèi)流,作用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢反應纖維,抑制與慢反應有關的異位自律灶,并阻斷近返途徑。這類藥中以維拉帕米的抗心律失常作用最明顯。

    其他有抗心律失常作用的藥物還有洋地黃、鉀鹽、異丙腎上腺素等。

    (一)利多卡因(Lidocaine,Lignocaione,Xylocaine)

    1.藥理作用

     ①抗心律失常屬ⅠB類,抑制Purkinje纖維的舒張期除極電位,并縮短其動作電位時間。血鉀正常時,對O相電位上升速度抑制作用弱,對傳導系統(tǒng)作用較安全。對已延長的動作電位時間,有縮短作用,可減少折返激動條件,防止折返心律失常發(fā)生。治療劑量對竇房結(jié)合房室結(jié)影響小。

     ②治療劑量的利多卡因極少引起癥狀性或臨床主要的血流動力學異常,可安全用于已洋地黃化的心衰患者。

     ③利多卡因可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng),小劑量具有鎮(zhèn)靜、中樞鎮(zhèn)痛及抗驚厥作用,過大劑量則引起驚厥及呼吸停止。

    2.藥代學

    利多卡因口服雖可吸收,但因其高度的肝清除率,故只宜靜脈或肌注給藥。靜脈入壺,3min內(nèi)即達峰濃度,持續(xù)10~20min。呈二室模型分布。消除半減期1~2h。利多卡因抗心律失常有效治療血濃度為1.5~5μg/ml(即6.5~21μmol/L),濃度為3~5μg/ml時治療作用與致毒作用交叉,大于6μg/ml(25~26μmol/L)常出現(xiàn)中樞神經(jīng)中毒癥狀。心力衰竭、活動性肝病時利多卡因清除率降低,半減期延長,易出現(xiàn)中毒癥狀。利多卡因靜滴24h,半減期也延長,可達4h,故宜減量使用。

    3.適應癥

    ①各種室性早搏,特別是頻發(fā)(5次/min以上),成聯(lián)律或多源性,發(fā)生于T波頂峰;各種急診情況,如急性心肌梗死、心導管檢查或心外科手術(shù)時,療效佳;

    ②室性心動過速,效佳;

    ③洋地黃中毒或電復律后的室性快速性心律失常;

    ④室顫引起的心臟停止,效佳。

    4.禁忌證

    ①對胺類麻醉藥過敏者;

    ②高度竇房、房室或心室內(nèi)阻滯;

    ③竇性心動過緩伴室性(或房室交界性)逸搏,除非預先用異丙腎上腺素使心律增快,否則利多卡因可增加逸搏頻率,或出現(xiàn)更嚴重的室性心律失常;

    ④房顫伴差異性傳導(QRS畸形),誤給利多卡因可增加房室傳導而增快心室率。

    5.劑量用法

    針刺,每支0.2g(10ml)或0.4g(20ml)??捎尚厝耄o滴劑量為先50~100mg,小壺入(不稀釋),或每15min 50mg,必要時重復1~2次;同時靜滴,速率1~3mg/min(即100~300mg利多卡因加入5%葡萄糖液100ml中),每分鐘1ml或用恒速輸液泵調(diào)節(jié)。

    6.不良反應

    與劑量有關,通常發(fā)生于劑量在200~300mg/h以上時。局部可發(fā)生血栓靜脈炎。

    神經(jīng)系統(tǒng)可有頭暈,激動或欣快,嗜睡,耳鳴或聽力減退,視物模糊或復視,呼吸、說話或吞咽困難,熱、冷或發(fā)麻感覺,嘔吐,肌肉震顫,局部或全身抽搐或發(fā)生驚厥,神志不清,呼吸抑制甚至呼吸停止。

    心血管系統(tǒng)通常不受影響,但過量時可產(chǎn)生低血壓、休克、心動過緩、完全性房室阻滯、竇房阻滯或心臟停頓。

    如發(fā)生嚴重反應,應即中止給藥;如有搐搦,可用超短作用的巴比妥鹽,如硫賁妥鈉0.1~0.2g或安定10mg靜注。

    7.藥物相互作用

    利多卡因與普魯卡因酰胺間或利多卡因與奎尼丁間的交叉敏感罕見,但可發(fā)生。利多卡因與普魯卡因同用,可增加中樞神經(jīng)敏感性,產(chǎn)生煩躁不安、幻視或其他癥狀。

    心得安可增加利多卡因毒性。甲氰咪胍也可增加利多卡因毒性。

    (二)奎尼?。≦uinidine)

    為奎寧的右旋體。

    1.藥理作用

    屬ⅠA類抗心律失常藥。

    ①也直接作用傳導系統(tǒng),減緩AV傳導,可延長P-Q間期,延長心室肌動作電位時間,可增寬QRS及QT間期,QRS較對照值增寬25%至50%為毒性癥狀。

    ②有抗膽堿能作用,可加快心室率,特別于房顫或房撲時。

    ③有β受體阻滯作用,在嚴重心臟病,快速性心律失常伴低血壓,奎尼丁對心肌抑制作用。

    ④α受體阻滯作用,使周圍血管對α腎上腺素能興奮劑不起反應,故奎尼丁引起的低血壓嚴重。

 


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