您所在的位置:首頁 > 心血管內科醫(yī)學進展 > 抗心律失常藥物的合理應用(2)
2.藥代學
口服吸收良好??诜蝿?,達峰時間1~3h,作用持續(xù)6~8h,T1/2為6h,老年人延長(9.7h左右)。80%與血漿蛋白結合,經(jīng)肝氧化途徑消除。10%~20%以不變形式經(jīng)尿排出。充血性心衰或腎功能不全時,奎尼丁尿排泄減慢,血中游離型濃度較高,宜減少劑量。堿性尿延緩奎尼丁排泄,酸性尿加速其排泄。治療范圍的血漿奎尼丁濃度為1.5~5μg/ml(平均3.5μg/ml),宜測峰值和谷值(末次劑量后1h后6~8h取血,如為奎尼丁葡萄糖醛酸鹽,峰值在口服后4~8h)。腎功能不全時,奎尼丁血濃度可升高,但并不提示奎尼丁毒性。
3.適應癥
①房性早搏,效佳。
②陣發(fā)性房性心動過速,效佳。
③房顫轉復和維持竇律,效佳。轉復過程可出現(xiàn)暫時性房撲(如用藥過程中房撲持續(xù),應??岫。轭A防其阻滯迷走神經(jīng)作用而增快心室率,宜先給速效洋地黃。
④預激綜合征合并陣發(fā)性房顫,效佳。
⑤房撲轉復(洋地黃化后),效可。
⑥交界性早搏,效好。
⑦交界性陣發(fā)性心動過速,效好。
⑧室性早搏,室性心動過速,效好至效佳。
⑨洋地黃所致室性心動過速,效可。
4.禁忌證
①室顫,奎尼丁減低室顫波幅度,增加電復律電能;
②Ⅱ度或完全性傳導阻滯;
③對奎尼丁或奎寧類藥物嚴重不良反應或毒性史。
5.劑量、用法
硫酸奎尼丁,每片0.2g,主要口服。為復律目的。第一天0.2g,每2h一次,共5次。如無效也無毒性反應,第2天增至0.3g,每2h一次,連續(xù)5次,每日總量一般不超過2g。每次給藥前應測血壓與心電圖?;謴驼P穆珊?,即給維持量。一般為有效量減去0.2g,2~3次/d??岫∮行┝颗c中毒劑量之間距離甚狹窄。不宜靜脈用奎尼丁。
6.不良反應
最常見不良反應為惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈或頭痛、耳鳴、視力障礙(金雞納反應)。如不嚴重一般可不停藥,其發(fā)生與血藥濃度無相關。心血管系統(tǒng)可有心動過緩、心力衰弱、低血壓、休克、完全性房室傳導阻滯、心室停搏、扭轉型室性心動過速、室顫等。暈厥為嚴重不良反應,由于尖端扭轉型室性心動過速,可致猝死。奎尼丁暈厥甚至可發(fā)生于治療血濃度范圍內。過敏反應如血管神經(jīng)性水腫、特異質反應、潮紅與呼吸困難、丘疹等。
7.藥物相互作用
奎尼丁抑制腎小管對地高辛的排泄,使地高辛穩(wěn)態(tài)血濃度倍增。兩者合用時,地高辛量應減半。苯巴比妥、苯妥英、利福平等增快奎尼丁的代謝清除,合用時奎尼丁量需增大。奎尼丁不宜與延長QT間期的藥物(如普魯卡因胺、胺碘酮、雙異丙吡胺等)合用。利尿劑等引起的低血鉀可減弱Ⅰ型抗心律失常藥的效應,應用奎尼丁時應先糾正低血鉀。
(三)普魯卡因胺(普魯卡因酰胺,Procainamide,Pronestyl,簡稱PA)
1.藥理作用
屬ⅠA型抗心律失常藥,似奎尼丁。降低心肌自律性,減慢房室傳導速度,延長動作電位時間和不應期,α腎上腺素受體拮抗作用??砂l(fā)生低血壓,可減弱心肌收縮力,增高左心室舒張期終末壓,也降低心排血量和增高肺動脈壓。
2.藥代學
口服后幾乎完全吸收。生物利用度為劑量的75%~95%??诜?h,肌注后30min,血濃度達高峰。靜脈單劑,符合開放式二室模型。平均T1/2α為5min;T1/2β為3h(2.2~5.0h),晚期腎功能不全顯著延長。PA約50%在肝代謝,經(jīng)乙?;纬芍饕x產(chǎn)物。肝疾病對PA代謝減弱,應減小PA劑量。充血性心衰病人也應相應減少負荷與維持劑量。治療血濃度為4~8μg/ml(占85%病例),另10%有效病例血濃度為8~12μg/ml。
3.適應癥
急、慢性房性或室性心律失常,特別對室性心律失常更有效,如室性早搏、室性心動過速效佳;用于洋地黃所致室上速不伴AV阻滯、室速效好。
4.禁忌證
Ⅱ度或Ⅲ度AV阻滯、重癥肌無力、過敏反應者(與普魯卡因可能產(chǎn)生交叉過敏反應)。
5.劑量、用法
緊急復律先用靜注或靜滴。靜注為3~5min內靜注100mg,每隔5~10min重復一次,直至有效,或總量不超過10~15mg/kg;也可靜滴;0.5~1g溶于5%~10%葡萄糖液100~200ml,開始10~30min速度可適當較快,于1h內滴完,無效者,1h后可再給1次。總量不超過2g/d。
6.不良反應
①惡心、嘔吐、厭食,口服時常見。
②心臟方面有低血壓,甚至休克,尤其靜脈用藥時;可發(fā)生室內傳導阻滯、QT間期延長、室性心動過速、心室顫動、停搏、心衰等。
③特異體質病人可發(fā)生過敏反應,可見皮疹、發(fā)熱、肌肉痛、粒細胞減少、血管神經(jīng)性水腫等。毒性處理為首先停藥。嚴重低血壓有時需用升壓藥。明顯QRS增寬伴心律減慢,可靜脈給予碳酸氫鈉。
7.藥物相互作用
可與心得安合用,兩藥劑量宜減少??膳c洋地黃合用。不宜與延長QT間期的其他藥物如奎尼丁、胺碘達隆等合用。與利尿藥、降壓藥合用時可加重低血壓作用。PA可增強神經(jīng)肌肉阻滯劑作用,合用時可產(chǎn)生嚴重呼吸抑制。
(四)雙異丙吡胺(Disopyramide,Rythmodan,Norpace)
1.藥理作用
①似奎尼丁,具有Ⅰ類直接抑制細胞膜作用(屬Ⅰa類),縮短、減低Vmax,抑制4相除極坡度,延長動作電位時間。
②有較強的抗膽堿能作用。③有負性肌力作用,減弱左心室射血分數(shù)和心排血量,心儲備功能降低時可誘發(fā)心力衰竭,尤易發(fā)生于靜脈用負荷量時。
2.藥代學
磷酸鹽口服吸收迅速、完全(90%),峰濃度出現(xiàn)在2~3h后,血漿蛋白結合率50%~80%;表觀分布容積0.5L/kg;約50%以原型自尿排出,部分經(jīng)N-脫羥基作用代謝,代謝物具有突出的抗膽堿能作用。T1/26~10h,腎功能不全時延長。通常有效治療血濃度為3~5μg/ml,其蛋白結合率為濃度依賴性。游離血濃度對不良反應呈線性關系,應用時應監(jiān)測游離型血濃度。
3.適應癥
可用于室性和室上性心律失常;對室性早搏、持續(xù)性和非持續(xù)性室性心動過速有效。長期口服,有效率50%以上。對自然發(fā)生的室速,靜注后75%~95%終止發(fā)作。對20%~66%程序刺激誘發(fā)的室速有預防作用。對室上速效果較差。
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