都說醫(yī)生是一腳在醫(yī)院,一腳在監(jiān)獄,如履薄冰,下面是一位心內(nèi)科同仁在工作中總結(jié)出的血的教訓(xùn),可以給奮斗在心內(nèi)科前線的工作者提個醒。
我值班曾有一次難忘經(jīng)歷。一名入院診斷為高血壓的女患者,(入院時血壓不高)突然出現(xiàn)血壓升高,心律加快,(170/100mmHg)(100次/分)家屬來找,因我當(dāng)時不是經(jīng)治醫(yī),交接班時也未特別交代,更有一堆病志需寫。我處理:舌下含半片倍他樂克(倍他樂克用于嗜鉻細(xì)胞瘤時應(yīng)先行使用α-受體阻滯藥)。不到三分鐘,大禍臨頭,剛才還平穩(wěn)的病人,血壓一下子到了230/140mmHg.HR140次/分。我趕快讓滴硝普鈉?;颊叱霈F(xiàn)大汗,咳泡沫痰,口唇發(fā)紺,大叫,當(dāng)時家屬大罵。我也大汗淋漓,衣服都透了。找主任,聯(lián)系不上。**、硝普鈉加到100mg,50滴/分,我感到自己快崩潰了,終于患者緩過來。主任恰到好處趕到,自然少不了一番口舌。事后分析,該患者可能是嗜鉻,未阻斷a受體的情況下,用b阻滯劑。后來患者轉(zhuǎn)院,在上級醫(yī)院診為嗜鉻。我的體會:從醫(yī)如履薄冰,如臨深淵,倦怠不得。
硝普鈉:適用于高血壓急癥的治療和手術(shù)麻醉時的控制性低血壓,也可用于高血壓合并心衰或者嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作引起的血壓升高。
體會:如果病人及家屬叫你去看,一定要認(rèn)真過去看看
幾天前上夜班來一患者,男性,35歲,劇烈胸痛,咳粉紅色泡沫樣痰,表情淡漠,出冷汗,血壓65/40mmhg,雙肺底滿布濕性啰音,右肺呼吸音低,心律120bpm,律齊,未聞及雜音,心電圖示廣泛性前壁、下壁心肌梗塞。該患者有高血壓史5年,近兩年來有多次胸痛發(fā)作,多于勞累后發(fā)生,經(jīng)休息可緩解。遂考慮為AMI,心源性休克,急性左心衰。予多巴胺升血壓,補液,鎮(zhèn)痛,吸氧。癥狀無改善,急診床邊心超示:主動脈夾層。當(dāng)下傻眼了,幸好未予抗凝藥。請示主任考慮還是傾向于“主動脈夾層”。結(jié)果第2天病人就死了。
剛進(jìn)入臨床時,有一次在病房值夜班,從急診收住院一個肥厚性心肌病的病人,當(dāng)時以心衰為主要臨床表現(xiàn),我做了常規(guī)檢查和處理后,病人心衰并沒有明顯緩解,于是我給病人臨時加用西地蘭0.4mg,之后才想起來跟當(dāng)時值班的主任請示(值班主任在急診看過這個病人,已經(jīng)在那里進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚聿⑼馐兆≡褐委煟?。主任十分?fù)責(zé),首先再次對病人進(jìn)行檢查,然后問我?guī)讉€問題:
1病人心前區(qū)有沒有聽到雜音?
2見到病人后有沒有看“急診病例”上的“全部”記錄內(nèi)容?
3.肥厚性心肌病特別是肥厚梗阻性心肌病是否能應(yīng)用洋地黃類藥物?應(yīng)注意什么?
我這下意識到問題的嚴(yán)重性,
首先,接收病人時不應(yīng)該只問病人的初步診斷(這在剛開始***值班的醫(yī)生中很常見,因為不敢過于自信,所以全依賴于急診老大夫或上級醫(yī)師的診斷,從而忘記自己應(yīng)該詳細(xì)檢查、歸納病情從而對病人做出自己的判斷);
其次,容易忽視急診已經(jīng)給過的處理內(nèi)容,從而造成重復(fù)給藥(該病人在急診12小時內(nèi)已經(jīng)接受西地蘭0.4+0.4mg!最后一次是從急診轉(zhuǎn)到病房之前給的,而我卻沒看急診病例上的治療記錄?。。?。
第三,因為自己基本功不扎實,對疾病認(rèn)識不夠。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型,對應(yīng)于不同的治療——前者被認(rèn)為是洋地黃類藥物應(yīng)用的禁忌癥。但鑒別并不困難,只要聽一聽有沒有“雜音”即可。(我在主任“指點”下,重新檢查病人,幸好最終確認(rèn)沒有雜音)。
第四,應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示或匯報,特別是剛剛進(jìn)入臨床***值班的醫(yī)生,不應(yīng)有其他顧慮,這是對病人的負(fù)責(zé),也是對自己的保護(hù)。
萬幸的是,這個病人不是梗阻型,且沒有因重復(fù)應(yīng)用洋地黃而出現(xiàn)不良效果,隨后病情也漸漸緩解。
這次教訓(xùn)對于我記憶深刻,不過我也確實學(xué)到了從書本上學(xué)不到或容易忽視的東西——畢竟教訓(xùn)要比背書本記得牢。
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