肱骨遠端骨折是四肢骨折中比較復雜、嚴重的類型，手術治療難度大，并發(fā)癥多。尺神經功能障礙是肱骨遠端骨折術后常見的并發(fā)癥之一；其發(fā)生有許多潛在的病因，比如內固定物的摩擦、骨痂或者異位骨化組織壓迫、瘢痕組織粘連卡壓尺神經出現繼發(fā)性尺神經麻痹。麻痹的癥狀表現為傷側手掌尺側及環(huán)小指掌側皮膚感覺減退、麻木，伴有刺痛感，體征上表現為手部尺側小魚際肌萎縮，環(huán)小指屈曲攣縮等畸形。

尺神經前置則是肱骨遠端骨折內固定術中常用的尺神經保護手段，理論上通過該操作可以為尺神經提供更好的軟組織覆蓋，但對尺神經進行前置處理需要對神經近遠端進行更廣泛的松解，也可能增加尺神經的損傷和破壞尺神經的血運。所以對于肱骨髁間骨折內固定術中，尺神經前置是否更有益于預防術后尺神經功能障礙一直存在著爭議。

筆者在肱骨遠端骨折固定術中特別注意保護尺神經，并不常規(guī)對尺神經進行前置，大部分患者并未出現繼發(fā)性尺神經損害，但仍有少數患者術后發(fā)生尺神經麻痹的表現。對于出現尺神經損害的患者，及早進行尺神經松解及前置是尺神經恢復的前提條件。

病例資料：患者女，64歲，因“左肱骨遠端骨折內固定術后、左手麻木8個月”入院。查體：左上臂下段、左肘部后方可見陳舊疤痕，局部可觸及內固定物，無壓痛，無骨擦音、骨擦感，左肘部屈伸活動可，左手骨間肌萎縮，“爪”形手，尺神經支配區(qū)皮膚感覺減退，Tinel征陽性，夾紙試驗陽性，指端血運可。神經肌電圖：左側尺神經肘和肘以下損害，重度損害。2024-8-13我院X線：左肱骨遠端骨折內固定術后改變，內固定術區(qū)骨折端對位、對線良好，骨折端愈合良好，骨折線消失。

患者術后出現尺神經麻木后，已先后給予藥物及中頻脈沖電、針灸等保守治療，但無明顯改善，為避免尺神經進一步損害，遂決定行內固定取出+尺神經松解前置術。

手術步驟：沿左肘部原手術疤痕邊緣左梭形切口，切除疤痕，切開皮下組織，顯露內側肌間隔及尺神經，術中見左肘尺神經在尺神經溝附近出現疤痕粘連及卡壓，自內側肌間隔下段至肘管出口處可見多處疤痕卡壓及粘連，部分疤痕呈條索狀，尺神經滑動不良，受卡壓部位神經少許變性，外膜稍緊張。將尺神經自內側肌間隔至肘管出口的疤痕粘連帶徹底清除，切開縮窄的神經外膜，注意暴露尺神經周圍的營養(yǎng)血管，松解后滑動尺神經未見明顯卡壓及粘連，滑動自如，顯露并取出肱骨遠端內側鋼板及螺釘。將皮膚及筋膜皮瓣向前內側進一步分離，顯露屈肌及旋前圓肌起點，利用銳利刀片在屈肌及旋前圓肌起點切取肌肉瓣，將游離的尺神經前移至肱骨內上髁前方并填入切除好的肌肉瓣內，疏松無張力縫合固定。

肱骨遠端骨折術后尺神經松解需注意以下幾個要點：

1.查看患者初次內固定手術記錄，了解第一次手術中對尺神經是否已進行了前移，從而判斷目前尺神經的大概位置，避免出現醫(yī)源性損傷。

2.術中切開皮膚后，需小心分離深筋膜，可用手觸摸判斷尺神經的位置，內固定術后，較多疤痕組織，術區(qū)范圍的尺神經可能被疤痕包裹，辨認不清可能會被誤傷。

3.松解尺神經時應注意保留神經外膜的血管，以免損傷尺神經的營養(yǎng)血管，繼發(fā)缺血改變。

術后予抗炎消腫、營養(yǎng)神經治療，經過以上處理后，患者左手麻木癥狀緩解，爪形手改善，抓握力量改善。

討論：

尺神經溝是位于肱骨內上髁后方的一淺溝，有尺神經經過。在肱骨遠端骨折內固定術中，若骨折移位不明顯，尺神經溝解剖未受到明顯破壞，尺神經原位時不影響內固定物的放置，張力無明顯增加、位置穩(wěn)定、無滑脫表現，可不做尺神經前移。如果出現尺神經溝處骨組織已經破壞、內固定物放置時影響尺神經原有解剖位置、預計骨痂或瘢痕形成會造成神經受壓等因素,則建議行尺神經前置術。肱骨遠端骨折后產生的移位，容易使尺神經受到牽拉、壓迫，即使當時沒有尺神經損傷癥狀，后期仍可能出現因為瘢痕增生、肘管的狹窄或肘外翻導致的遲發(fā)型尺神經炎。

對于繼發(fā)出現的尺神經炎，經過理療，藥物治療無好轉，并且已出現尺神經支配區(qū)皮膚感覺減退、神經源性疼痛以及手功能障礙者，則需要積極考慮行尺神經松解術。若長久不處理，受到壓迫的尺神經持續(xù)性缺血變性，有可能造成不可逆的損傷。術后一般觀察3~6月，若無好轉，則盡早行神經松解。松解時視骨折愈合的情況確定是否需要早期取出內固定，若骨折愈合不牢固，應考慮保留內固定，以免過早拆除后出現再次骨折。若骨折已骨性愈合，可松解神經的同時拆除骨折內固定。

松解尺神經時，近端應從上臂內側肌間隔開始,遠端尺神經游離至尺側腕屈肌，要特別注意保護尺側腕屈肌的肌支，注意保護尺神經在肘部的血供。在松解時，引起粘連及卡壓的疤痕需徹底切除，松解后被動滑動尺神經，確保尺神經無阻擋及牽扯。在疤痕卡壓明顯的部位，需切開尺神經被膜，徹底松解。當尺神經徹底松解后可前移，則需在肱骨內髁前方創(chuàng)建皮下組織隧道或者肌肉隧道，并且最大程度屈伸肘關節(jié)進行測試，確保前移的尺神經躺在疏松柔軟的組織中，不再受到卡壓及牽拉。

綜上所述，肱骨遠端骨折內固定術后較易繼發(fā)尺神經損害，因此在術中需特別注意對尺神經的保護，根據術中具體情況決定是否進行尺神經前移。但無論如何處置，繼發(fā)性尺神經損害仍可能出現，一旦患者術后早期即發(fā)生尺神經支配區(qū)感覺減退，需積極隨診觀察，及早介入藥物治療、理療等，若觀察數月無明顯好轉，并且出現功能障礙，則應考慮盡早行尺神經松解前移處理，以最大程度恢復尺神經的功能。