作者：上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內科  上海市消化疾病研究所    劉文忠

    消化道出血是臨床，特別是急診科和消化科最常見的病況之一。急性大出血可危及生命，慢性失血可產生貧血癥狀，部分消化道出血是一些嚴重疾病的臨床表現(xiàn)。熟悉和掌握消化道出血的臨床表現(xiàn)、分類以及處理流程或原則，對于提高其預防和治療水平有很重要的意義。

    消化道出血的表現(xiàn)方式

    消化道出血（gastrointestinal bleeding）有下列5種表現(xiàn)方式：①嘔血（hematemesis）：嘔吐紅色血液或咖啡樣物；②黑便（melena）：黑色柏油樣便；③便血（hematochezia）：直腸排出鮮紅色或暗紅色血液；④隱性消化道出血（occult GI bleeding）：糞便隱血試驗陽性，可伴有或不伴有缺鐵性貧血；⑤僅有血液丟失或貧血癥狀：頭暈、暈厥、心絞痛或呼吸困難等。這些表現(xiàn)可單獨或合并存在。一般將嘔血、便血和黑便定義為顯性出血（overt bleeding），糞便隱血試驗陽性定義為隱性出血（occult bleeding）。嘔血需與咯血鑒別，鑒別要點見表1,并需排除口、鼻、咽喉部的出血。黑便需排除由進食動物血或服用炭粉、鐵劑、鉍劑等藥物所致。

    消化道出血的分類

    一般以Treitz韌帶為界，將消化道出血分成上消化道出血（upper GI bleeding）和下消化道出血（lower GI bleeding），前者包括食管、胃、十二指腸和膽/胰等病變引起的出血，后者包括小腸、結直腸等疾病引起的出血。這一分類的優(yōu)點是嘔血可作為上消化道出血的表現(xiàn)，從而縮小檢查范圍。

    隨著內鏡檢查技術的進步，消化道出血按內鏡檢查可到達部位進行分類已成為可能，據此可將消化道出血分成上、中和下消化道出血。胃鏡檢查可窺視至十二指腸Vater壺腹，其近端出血屬上消化道出血；Vater壺腹至末端回腸應用膠囊內鏡和（或）雙氣囊小腸鏡檢查窺視最佳，該腸段出血屬中消化道出血（middle GI bleeding）；結腸鏡檢查可窺視全部結直腸，該腸段出血屬下消化道出血。這一分類不再將小腸作為下消化道，而是進一步細分為中消化道。其意義在于不明原因消化道出血（obscure GI bleeding）的病變部位多位于小腸，即中消化道，這一分類便于不明原因消化道出血臨床處理的描述和相關資料的對比，因而更顯合理。但在泛指消化道出血時，還是保留了前一種分類方法，即上消化道出血和下消化道出血。為了邏輯描述消化道出血的全貌，一般將消化道出血的內容分為上消化道出血、下消化道出血和不明原因消化道出血（包括上、中、下消化道出血）三部分。

    不明原因消化道出血是指常規(guī)內鏡檢查（胃鏡、結腸鏡檢查）和X線小腸鋇劑檢查（口服鋇劑或鋇劑灌腸造影）未能查明出血原因的反復性或持續(xù)性消化道出血。該定義曾一度被修改為常規(guī)內鏡檢查（胃鏡、結腸鏡檢查）未能查明出血原因的反復性或持續(xù)性消化道出血。根據出血的顯性和隱性特性，可分為不明原因-隱性出血和不明原因-顯性出血兩大類。不明原因消化道出血約占消化道出血的5%——10%,其病因診斷和處理曾是消化界臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一，近年來隨著膠囊內鏡、雙氣囊小腸鏡等新一代小腸鏡的問世和應用，其診治水平有了很大提高。

    一般將新近發(fā)生的顯性出血稱為急性消化道出血（acute GI bleeding）；反復發(fā)生的黑便或隱性出血稱為慢性消化道出血（chronic GI bleeding）。 一次出血量超過800——1000mL稱為消化道大出血（massive GI bleeding）。

    消化道出血的流行病學

    消化道出血是一常見的臨床問題。據基于人口的資料統(tǒng)計，每年消化道出血住院患者約為50——150/10萬人，約占所有住院患者的1%——2%.消化道出血的發(fā)生率有隨年齡增長而上升的趨勢，老年消化道出血住院患者可達1000/10萬人以上。盡管下消化道出血的死亡率近幾十年來有逐漸下降的趨勢，但上消化道出血的粗死亡率（crude mortality rate）仍然維持在約5%——10%的高位。上消化道出血的診斷和治療近幾十年來已取得很大的進展，死亡率無顯著下降的主要原因是老年/高齡患者在上消化道出血患者中的占比增加，死亡者的上消化道出血往往是其他嚴重疾?。ㄈ缒X血管意外、心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能不全、肝硬化等）的并發(fā)癥或伴發(fā)表現(xiàn)。

    在消化道出血中，上消化道出血約占70%或以上，其中消化性潰瘍仍然是上消化道出血最主要的原因，約占40%——70%.幽門螺桿菌感染和服用非甾體消炎藥（NSAIDs）包括阿司匹林是消化性潰瘍的主要病因。人群中，尤其是在發(fā)達國家，幽門螺桿菌感染率已顯著下降，但服用NSAIDs包括低劑量阿司匹林者的比率在上升，這兩個消化性潰瘍發(fā)病的***危險因素在人群中的變化很大程度上決定了人群中消化性潰瘍的發(fā)病率和并發(fā)癥（出血等）發(fā)生率。盡管文獻報道的結果不一，但總體上消化性潰瘍的發(fā)病率有下降的趨勢，其中幽門螺桿菌相關性消化性潰瘍的發(fā)病率在下降，而NSAIDs相關性消化性潰瘍的發(fā)病率在上升。下消化道出血不如上消化道出血多見。在發(fā)達國家，憩室?。╠iverticulosis）是下消化道出血最主要的病因，占比達30%——50%,其次為血管發(fā)育不良（angiodys-plasia）。而我國的資料顯示，腸道息肉和癌腫是下消化道出血最常見的病因。

    消化道出血的臨床表現(xiàn)

    消化道出血的表現(xiàn)方式與出血部位、出血量大小、出血緩急和血液在消化道內停留時間長短等因素密切相關。消化道出血臨床表現(xiàn)與出血部位的關系見表2.嘔血幾乎均見于上消化道出血；血絲便（blood-streaked stool）幾乎均見于下消化道出血。糞便隱血試驗陽性可見于上消化道出血或下消化道出血，其概率無顯著差異。黑便多見于上消化道出血，但出血量不是很大和（或）血液在腸道內停留時間較長時，小腸乃至升結腸出血也可表現(xiàn)為黑便。便血多見于下消化道出血，但上消化道出血如出血量大、出血急驟和（或）血液在消化道內停留時間短時，也可表現(xiàn)為便血，因此診斷下消化道出血時應注意除外上消化道出血。  

    據研究，成人每日上消化道出血量5——10mL,糞便隱血試驗可呈陽性；每日出血量50——100mL,可出現(xiàn)黑便。一次出血量超過400——500mL,可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時間內出血量超過1000mL,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如平臥突然起立時發(fā)生暈厥、肢體冷感、心律加快、血壓偏低等，嚴重者可呈休克狀態(tài)。急性大出血或長期慢性出血均可發(fā)生失血性貧血。急性大出血早期因有周圍血管收縮和紅細胞重新分布等調節(jié)，血紅蛋白濃度等可無明顯變化。出血后，組織液滲入血管內以補充失去的血容量，使血液稀釋，一般需經3——4h后才出現(xiàn)貧血，出血后24——72h血液稀釋達到最大程度。急性出血患者為正細胞正色素性貧血，慢性失血者則呈小細胞低色素性貧血。

    消化道大出血的處理原則

    消化道大出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應采取積極措施進行搶救?？剐菘?、迅速補充血容量應放在一切醫(yī)療措施的首位。病情平穩(wěn)者除一般治療措施外，應盡可能明確病因，針對病因進行治療，以獲得更好的療效。大型醫(yī)院或一些地區(qū)醫(yī)療中心應配備一支訓練有素的由消化科醫(yī)師、內鏡醫(yī)師/護士、麻醉科醫(yī)師、放射介入科醫(yī)師和普外科醫(yī)師組成的專業(yè)團隊，對提高搶救成功率、降低死亡率有著極其重要的作用。

    消化道出血的處理流程

    急性上消化道出血、急性下消化道出血和不明原因消化道出血的處理流程見圖1——3.

    文獻來源：胃腸病學，2015,20（9）：513-516