發(fā)熱伴皮疹，當(dāng)心散發(fā)性麻疹的發(fā)生
2019-07-31 08:50
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：IIYI編輯部
[導(dǎo)讀] 成人麻疹與兒童麻疹不盡相同，所以，對(duì)于成年發(fā)病人群，臨床應(yīng)提高認(rèn)識(shí)水平，當(dāng)心散發(fā)性麻疹的發(fā)生。
成人發(fā)熱伴皮疹，惡心嘔吐肝功損。不論有無(wú)科氏斑，且把麻疹來(lái)咨詢。
麻疹是兒童時(shí)期由麻疹病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，是我國(guó)法定的乙類(lèi)傳染病之一。
概括起來(lái)，成人麻疹患者，包括原發(fā)麻疹、再次麻疹及繼發(fā)麻疹后遺癥三種。根據(jù)對(duì)大宗病例的總結(jié)，與兒童期麻疹相比，成人麻疹發(fā)病不典型，并發(fā)癥較多見(jiàn)，流動(dòng)人口及漏種麻疹疫苗的人群發(fā)病率高，具有以下特點(diǎn)[2，3]：
1.發(fā)病早期發(fā)熱中毒癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，消化道癥狀較呼吸道癥狀更加突出：表現(xiàn)為乏力、食欲不振、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、惡心、嘔吐等；
2.有些病例查不到科氏斑（Koplic斑）；
3.與兒童麻疹容易合并肺炎相比，大部分成人麻疹患者容易并發(fā)肝功能損害。且更容易出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥、尿路感染及角膜炎等嬰幼兒少見(jiàn)并發(fā)癥。重癥患者可能合并喉炎、心肌炎，另外，成人還可能見(jiàn)到隱匿性起病的亞急性硬化性全腦炎（subacutesclerosingpanencephalitis，SSPE），為缺損型麻疹病毒慢性持續(xù)感染所致的一種罕見(jiàn)的致命性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退變性疾病，SSPE應(yīng)該屬于繼發(fā)麻疹后遺癥范疇；
4.不典型病例（如出血性麻疹、皰疹性麻疹、異形麻疹等）及麻疹抗體IgM陰性病例可能比嬰幼兒多；
5.孕婦麻疹誤診率較高而且危害較大。病情輕重不一。孕婦患麻疹對(duì)母親和胎兒均可造成不良影響。有報(bào)告54%因原發(fā)麻疹肺炎及其它呼吸道并發(fā)癥住院。妊娠早期患病可引起死胎，稍晚期發(fā)病可引起自然流產(chǎn)或死產(chǎn)和早產(chǎn)，妊娠晚期患病時(shí)可經(jīng)胎盤(pán)將病毒傳給胎兒而發(fā)生新生兒麻疹；
6.再次麻疹：文獻(xiàn)報(bào)道成年發(fā)病較少，年齡12.5-27歲，平均16.1歲，其病情輕重主要取決于體內(nèi)血清抗麻疹病毒抗體IgG水平[2]；
7.成人麻疹以流動(dòng)人口、未接種麻疹疫苗者多見(jiàn)。
二、診斷指導(dǎo)
1.成人麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)
臨床疑似麻疹，實(shí)驗(yàn)室從鼻咽部分泌物或血液中分離到麻疹病毒，或檢測(cè)到麻疹病毒核酸?；蛞粋€(gè)月內(nèi)未接種過(guò)麻疹減毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗體；恢復(fù)期病人血清中麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗體陰性而恢復(fù)期抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)[4]。
2.麻疹抗體陰性病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：
出現(xiàn)麻疹樣癥狀，但麻疹抗體IgM陰性，需結(jié)合病史資料，可能為窗口期感染，需綜合評(píng)估。對(duì)于麻疹I(lǐng)gM抗體陰性病例應(yīng)定期復(fù)檢，以免漏檢或漏診。
三、治療策略
與兒童麻疹診療原則基本相同。其側(cè)重點(diǎn)在并發(fā)癥的處理方面。
1.注意隔離：隔離期直至出疹后5天。有合并癥者延長(zhǎng)隔離期至出疹后10天。與病人密切接觸而未接種過(guò)麻疹疫苗的易感人群應(yīng)檢疫21天[4]。對(duì)病人周?chē)窗l(fā)病的易感人群可實(shí)施麻疹減毒活疫苗的應(yīng)急接種，與病人**中年幼、體弱或具有麻疹減毒活疫苗接種禁忌癥者的易感人群，可注射含有高價(jià)麻疹抗體的人丙種（血漿或胎盤(pán)）球蛋白制劑作被動(dòng)免疫[4]。
2.成人麻疹防止重點(diǎn)在護(hù)理、對(duì)癥和預(yù)防并發(fā)癥。
（1）護(hù)理要點(diǎn)：應(yīng)給予個(gè)體化全程護(hù)理。集束化護(hù)理是近年來(lái)護(hù)理發(fā)展的熱點(diǎn)[5]。集束化護(hù)理由美國(guó)健康促進(jìn)研究所（IHI）首先提出，融循證醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代護(hù)理于一體，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局。
（2）對(duì)癥處理：高熱干預(yù)及中醫(yī)中藥清熱解毒與解表透疹藥物應(yīng)用。
（3）并發(fā)癥治療：在綜合治療基礎(chǔ)上，①肝功損害時(shí)加用保肝藥物（還原型谷胱甘肽或甘利欣等）治療；②心肌炎：加用維生素C、果糖二磷酸鈉等治療，有心衰者及早干預(yù)；有循環(huán)衰竭按休克處理；③腦炎時(shí)按病毒性腦炎常規(guī)處理；④喉炎：積極抗感染，重癥者給予糖皮質(zhì)激素以緩解聲帶水腫，防止梗阻發(fā)生，合并喉梗阻時(shí)，及時(shí)請(qǐng)五官科會(huì)診，及時(shí)給予氣管切開(kāi)或氣管插管等。⑤SSPE：尚無(wú)有效的治療方法，以支持療法和對(duì)癥治療為主。
參考文獻(xiàn)
[1]張明香，顏迎春，田霞，等.739例麻疹患者的臨床特征分析.中華傳染病雜志，2015（9）：555-557
[2]陳仕珠，許松杰，姚茹，等.二次麻疹的發(fā)病特點(diǎn)和免疫學(xué)機(jī)制.世界感染雜志，2004，4（3）：249-251
[3]胡興無(wú)，齊昌晉，周紅星.152例成人麻疹流行病學(xué)與臨床特征.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，（7）：101-102
[4]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則.1995-12-15
[5]單君，朱健華，顧艷莊.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展.2010，25（10）：889-891
麻疹是兒童時(shí)期由麻疹病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，是我國(guó)法定的乙類(lèi)傳染病之一。
概括起來(lái)，成人麻疹患者，包括原發(fā)麻疹、再次麻疹及繼發(fā)麻疹后遺癥三種。根據(jù)對(duì)大宗病例的總結(jié)，與兒童期麻疹相比，成人麻疹發(fā)病不典型，并發(fā)癥較多見(jiàn)，流動(dòng)人口及漏種麻疹疫苗的人群發(fā)病率高，具有以下特點(diǎn)[2，3]：
1.發(fā)病早期發(fā)熱中毒癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，消化道癥狀較呼吸道癥狀更加突出：表現(xiàn)為乏力、食欲不振、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、惡心、嘔吐等；
2.有些病例查不到科氏斑（Koplic斑）；
3.與兒童麻疹容易合并肺炎相比，大部分成人麻疹患者容易并發(fā)肝功能損害。且更容易出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥、尿路感染及角膜炎等嬰幼兒少見(jiàn)并發(fā)癥。重癥患者可能合并喉炎、心肌炎，另外，成人還可能見(jiàn)到隱匿性起病的亞急性硬化性全腦炎（subacutesclerosingpanencephalitis，SSPE），為缺損型麻疹病毒慢性持續(xù)感染所致的一種罕見(jiàn)的致命性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退變性疾病，SSPE應(yīng)該屬于繼發(fā)麻疹后遺癥范疇；
4.不典型病例（如出血性麻疹、皰疹性麻疹、異形麻疹等）及麻疹抗體IgM陰性病例可能比嬰幼兒多；
5.孕婦麻疹誤診率較高而且危害較大。病情輕重不一。孕婦患麻疹對(duì)母親和胎兒均可造成不良影響。有報(bào)告54%因原發(fā)麻疹肺炎及其它呼吸道并發(fā)癥住院。妊娠早期患病可引起死胎，稍晚期發(fā)病可引起自然流產(chǎn)或死產(chǎn)和早產(chǎn)，妊娠晚期患病時(shí)可經(jīng)胎盤(pán)將病毒傳給胎兒而發(fā)生新生兒麻疹；
6.再次麻疹：文獻(xiàn)報(bào)道成年發(fā)病較少，年齡12.5-27歲，平均16.1歲，其病情輕重主要取決于體內(nèi)血清抗麻疹病毒抗體IgG水平[2]；
7.成人麻疹以流動(dòng)人口、未接種麻疹疫苗者多見(jiàn)。
二、診斷指導(dǎo)
1.成人麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)
臨床疑似麻疹，實(shí)驗(yàn)室從鼻咽部分泌物或血液中分離到麻疹病毒，或檢測(cè)到麻疹病毒核酸?；蛞粋€(gè)月內(nèi)未接種過(guò)麻疹減毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗體；恢復(fù)期病人血清中麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗體陰性而恢復(fù)期抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)[4]。
2.麻疹抗體陰性病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：
出現(xiàn)麻疹樣癥狀，但麻疹抗體IgM陰性，需結(jié)合病史資料，可能為窗口期感染，需綜合評(píng)估。對(duì)于麻疹I(lǐng)gM抗體陰性病例應(yīng)定期復(fù)檢，以免漏檢或漏診。
三、治療策略
與兒童麻疹診療原則基本相同。其側(cè)重點(diǎn)在并發(fā)癥的處理方面。
1.注意隔離：隔離期直至出疹后5天。有合并癥者延長(zhǎng)隔離期至出疹后10天。與病人密切接觸而未接種過(guò)麻疹疫苗的易感人群應(yīng)檢疫21天[4]。對(duì)病人周?chē)窗l(fā)病的易感人群可實(shí)施麻疹減毒活疫苗的應(yīng)急接種，與病人**中年幼、體弱或具有麻疹減毒活疫苗接種禁忌癥者的易感人群，可注射含有高價(jià)麻疹抗體的人丙種（血漿或胎盤(pán)）球蛋白制劑作被動(dòng)免疫[4]。
2.成人麻疹防止重點(diǎn)在護(hù)理、對(duì)癥和預(yù)防并發(fā)癥。
（1）護(hù)理要點(diǎn)：應(yīng)給予個(gè)體化全程護(hù)理。集束化護(hù)理是近年來(lái)護(hù)理發(fā)展的熱點(diǎn)[5]。集束化護(hù)理由美國(guó)健康促進(jìn)研究所（IHI）首先提出，融循證醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代護(hù)理于一體，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局。
（2）對(duì)癥處理：高熱干預(yù)及中醫(yī)中藥清熱解毒與解表透疹藥物應(yīng)用。
（3）并發(fā)癥治療：在綜合治療基礎(chǔ)上，①肝功損害時(shí)加用保肝藥物（還原型谷胱甘肽或甘利欣等）治療；②心肌炎：加用維生素C、果糖二磷酸鈉等治療，有心衰者及早干預(yù)；有循環(huán)衰竭按休克處理；③腦炎時(shí)按病毒性腦炎常規(guī)處理；④喉炎：積極抗感染，重癥者給予糖皮質(zhì)激素以緩解聲帶水腫，防止梗阻發(fā)生，合并喉梗阻時(shí)，及時(shí)請(qǐng)五官科會(huì)診，及時(shí)給予氣管切開(kāi)或氣管插管等。⑤SSPE：尚無(wú)有效的治療方法，以支持療法和對(duì)癥治療為主。
參考文獻(xiàn)
[1]張明香，顏迎春，田霞，等.739例麻疹患者的臨床特征分析.中華傳染病雜志，2015（9）：555-557
[2]陳仕珠，許松杰，姚茹，等.二次麻疹的發(fā)病特點(diǎn)和免疫學(xué)機(jī)制.世界感染雜志，2004，4（3）：249-251
[3]胡興無(wú)，齊昌晉，周紅星.152例成人麻疹流行病學(xué)與臨床特征.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，（7）：101-102
[4]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則.1995-12-15
[5]單君，朱健華，顧艷莊.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展.2010，25（10）：889-891
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