透明細(xì)胞癌是腎癌中發(fā)病率最高,且最常見的一種病理類型,占 70%~80%,可見于各年齡段,發(fā)病年齡高峰在50~70歲[1]。病程進(jìn)展緩慢,血液運(yùn)輸轉(zhuǎn)移率很高,最常見的部位為肺、骨、肝臟、遠(yuǎn)處淋巴管、腎上腺等。然而,轉(zhuǎn)移至肺致支氣管堵塞,且咳出物經(jīng)病理及免疫組化檢查證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移者非常罕見?,F(xiàn)將該病例報(bào)道如下。
病例資料
患者,男,53歲,農(nóng)民,因“咳嗽、咳痰半年余,加重伴胸悶4天”于2018年4月10日入住我科。
既往有長期吸煙史,2型糖尿病病史4月余,血糖控制不佳?;颊甙肽昵俺霈F(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀,咳少量白色黏液痰,未予重視,4天前出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重,伴明顯胸悶,無法活動,喘鳴明顯;門診胸部CT提示
1.考慮右肺上葉阻塞性肺氣腫伴支氣管痰栓形成,左肺下葉支氣管痰栓可能,兩肺散在感染灶及多發(fā)結(jié)節(jié)影;
2.縱隔少許積氣(見圖1 A)。入院后初步診斷為“肺占位、肺部感染、縱隔氣腫、2型糖尿病”。
入院時查體:T 36.5℃,P 101次/分,R 22次/分,BP 118/78mmHg。神清,精神差,步入病房,喘息貌,反應(yīng)可,言語清,查體合作,營養(yǎng)、發(fā)育一般。雙瞳孔等大等圓,直徑約3.0mm,對光反射存在。頸軟,氣管居中,甲狀腺不大,頸靜脈無怒張。兩肺呼吸音粗,聞及廣泛的哮鳴音,心律101次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟,肝脾肋下未及,無壓痛、反跳痛。雙下肢無浮腫,NS(-)。
入院后查血常規(guī)示:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.46*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比 77.20 %↑;超敏C反應(yīng)蛋白 12.20 mg/L↑;肌鈣蛋白I、腦鈉肽、血?dú)夥治?、心肌酶譜、D-D二聚體、肺癌五項(xiàng)、多次痰找抗酸桿菌、痰找真菌及痰培養(yǎng)均未見明顯異常。擬積極控制血糖后行電子支氣管鏡檢查,進(jìn)一步明確肺部病變性質(zhì)。
入院后第3天患者劇烈咳嗽后,咳出約3.0cm×1.0cm×1.0cm大小組織,予以送檢病理檢查(見圖2)?;颊咝貝灱翱人园Y狀明顯緩解。
追問病史,患者半年前曾出現(xiàn)咳出軟組織的情況,未予重視。
同時考慮患者存在右肺多發(fā)結(jié)節(jié),肺轉(zhuǎn)移癌可能,積極完善腹部、泌尿系、甲狀腺彩超進(jìn)一步明確是否存在其它腫瘤病灶。泌尿系彩超提示右腎下極可見大小約53x44mm不均質(zhì)低回聲,邊界尚清晰,形態(tài)欠規(guī)則,內(nèi)可見不規(guī)則無回聲;腹部及甲狀腺彩超未見明顯異常?;颊咦栽V3年前曾體檢發(fā)現(xiàn)腎占位建議進(jìn)一步檢查,未重視。完善胸腹部增強(qiáng)CT提示右腎見一團(tuán)塊狀稍低密度影,邊界尚清,密度不均,局部突向表面,其最大橫截面約5.4cm x6.6cm,平均CT值約24Hu,增強(qiáng)后病灶呈明顯不均勻強(qiáng);右肺上葉見片狀稍軟組織密度影,邊界模糊,密度不均,增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化,另兩肺內(nèi)見多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)影(見圖1 B、 C及D)。肺部咳出物病理提示送檢息肉樣物,鏡檢邊緣部大部分壞死(少量被覆鱗狀上皮),間質(zhì)可見大量透明細(xì)胞,血管豐富,符合透明細(xì)胞腫瘤;結(jié)合病史,考慮腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移可能(見圖3)。免疫組化標(biāo)記提示CK(+)、EMA(+)、P40(-)、P63(-)、CK7(-)、S-100(-)、RCC(-)、CD10(+)、Vim(+)、PAX-8(+)、HMB45(-)、TTF-1(-)、Ki-67(+約5%),結(jié)合病史及肺部咳出物免疫組化標(biāo)記結(jié)果,診斷腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。多學(xué)科會診后建議積極切除腎臟原發(fā)灶并進(jìn)行綜合治療,定期隨訪復(fù)查。
圖1 影像學(xué)檢查結(jié)果: A:咳出物排出前右肺上葉支氣管堵塞 B:咳出物排出后右肺上葉支氣管基本通暢 C:左肺下葉氣管堵塞,肺內(nèi)見結(jié)節(jié)影 D:腎占位
圖2 肺部咳出物
圖3 病理:符合腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移
討 論
該患者以咳嗽、咳痰及胸悶起病,影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶,同時存在肺不張,肺占位,經(jīng)進(jìn)一步影像學(xué)檢查,并對咳出物行病理及免疫組化檢查證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌肺部轉(zhuǎn)移,確定原發(fā)灶為腎臟是本例的難點(diǎn)。氣道轉(zhuǎn)移性腫瘤可見于乳腺、腎、結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移,腫瘤可從肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或淋巴結(jié)內(nèi)侵及大支氣管壁,形成息肉樣支氣管內(nèi)腫塊[2,3]。Lee 等回顧了43例氣管/支氣管轉(zhuǎn)移癌,認(rèn)為它的影像表現(xiàn)主要包括:肺門腫塊、明顯肺內(nèi)腫塊、肺不張、多發(fā)結(jié)節(jié)、肺內(nèi)無異常、胸腔積液、縱隔腫塊[4]。病理診斷對確定疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸都具有重要的臨床意義,故美國著名醫(yī)生和醫(yī)學(xué)史專家William Osler 稱其為“醫(yī)學(xué)之本” [1]。肺是其他器官腫瘤較常見的轉(zhuǎn)移部位,肺轉(zhuǎn)移性腫瘤多表現(xiàn)原發(fā)腫瘤的病理形態(tài)學(xué)特征,免疫表型與原發(fā)腫瘤一致[5]。腎透明細(xì)胞癌表現(xiàn)為PAX8、CD10、Vimentin、RCC陽性,CK7、TTF-1陰性[6]。肺透明細(xì)胞癌的診斷主要依靠細(xì)胞學(xué)、免疫病理學(xué)[7],如:具有透明細(xì)胞形態(tài)的肺腺癌 TTF-1、CK7 部分陽性,具有透明細(xì)胞形態(tài)的非角化性鱗狀細(xì)胞癌P63、P40 陽性。后兩者 PAX8、RCC 均陰性[5],且肺癌的透明細(xì)胞型,不表達(dá)CK、CD10,因此本例患者可排除原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌。同時,進(jìn)一步排除其他來源的透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移,如甲狀腺原發(fā)性透明細(xì)胞癌,TTF-1陽性[6]。
當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)占位性合并肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變時,不能單純考慮為肺癌轉(zhuǎn)移,應(yīng)擴(kuò)大思路,通過仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體及進(jìn)一步的輔助檢查,明確是否存在其他臟器腫瘤發(fā)生氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移。
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