透明細(xì)胞癌是腎癌中發(fā)病率最高，且最常見的一種病理類型，占 70%~80%，可見于各年齡段，發(fā)病年齡高峰在50~70歲^[1]。病程進(jìn)展緩慢，血液運(yùn)輸轉(zhuǎn)移率很高，最常見的部位為肺、骨、肝臟、遠(yuǎn)處淋巴管、腎上腺等。然而，轉(zhuǎn)移至肺致支氣管堵塞，且咳出物經(jīng)病理及免疫組化檢查證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移者非常罕見?，F(xiàn)將該病例報(bào)道如下。

病例資料

患者，男，53歲，農(nóng)民，因“咳嗽、咳痰半年余，加重伴胸悶4天”于2018年4月10日入住我科。

既往有長期吸煙史，2型糖尿病病史4月余，血糖控制不佳?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，咳少量白色黏液痰，未予重視，4天前出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，伴明顯胸悶，無法活動，喘鳴明顯；門診胸部CT提示

1.考慮右肺上葉阻塞性肺氣腫伴支氣管痰栓形成，左肺下葉支氣管痰栓可能，兩肺散在感染灶及多發(fā)結(jié)節(jié)影；

2.縱隔少許積氣（見圖1 A）。入院后初步診斷為“肺占位、肺部感染、縱隔氣腫、2型糖尿病”。

入院時查體：T 36.5℃，P 101次/分，R 22次/分，BP 118/78mmHg。神清，精神差，步入病房，喘息貌，反應(yīng)可，言語清，查體合作，營養(yǎng)、發(fā)育一般。雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射存在。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。兩肺呼吸音粗，聞及廣泛的哮鳴音，心律101次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟，肝脾肋下未及，無壓痛、反跳痛。雙下肢無浮腫，NS（-）。

入院后查血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.46*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比 77.20 %↑；超敏C反應(yīng)蛋白 12.20 mg/L↑；肌鈣蛋白I、腦鈉肽、血?dú)夥治?、心肌酶譜、D-D二聚體、肺癌五項(xiàng)、多次痰找抗酸桿菌、痰找真菌及痰培養(yǎng)均未見明顯異常。擬積極控制血糖后行電子支氣管鏡檢查，進(jìn)一步明確肺部病變性質(zhì)。

入院后第3天患者劇烈咳嗽后，咳出約3.0cm×1.0cm×1.0cm大小組織，予以送檢病理檢查（見圖2）?；颊咝貝灱翱人园Y狀明顯緩解。

追問病史，患者半年前曾出現(xiàn)咳出軟組織的情況，未予重視。

同時考慮患者存在右肺多發(fā)結(jié)節(jié)，肺轉(zhuǎn)移癌可能，積極完善腹部、泌尿系、甲狀腺彩超進(jìn)一步明確是否存在其它腫瘤病灶。泌尿系彩超提示右腎下極可見大小約53x44mm不均質(zhì)低回聲，邊界尚清晰，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)可見不規(guī)則無回聲；腹部及甲狀腺彩超未見明顯異常?；颊咦栽V3年前曾體檢發(fā)現(xiàn)腎占位建議進(jìn)一步檢查，未重視。完善胸腹部增強(qiáng)CT提示右腎見一團(tuán)塊狀稍低密度影，邊界尚清，密度不均，局部突向表面，其最大橫截面約5.4cm x6.6cm，平均CT值約24Hu，增強(qiáng)后病灶呈明顯不均勻強(qiáng)；右肺上葉見片狀稍軟組織密度影，邊界模糊，密度不均，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，另兩肺內(nèi)見多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)影（見圖1 B、 C及D）。肺部咳出物病理提示送檢息肉樣物，鏡檢邊緣部大部分壞死（少量被覆鱗狀上皮），間質(zhì)可見大量透明細(xì)胞，血管豐富，符合透明細(xì)胞腫瘤；結(jié)合病史，考慮腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移可能（見圖3）。免疫組化標(biāo)記提示CK（+）、EMA（+）、P40（-）、P63（-）、CK7（-）、S-100（-）、RCC（-）、CD10（+）、Vim（+）、PAX-8（+）、HMB45（-）、TTF-1（-）、Ki-67（+約5%），結(jié)合病史及肺部咳出物免疫組化標(biāo)記結(jié)果，診斷腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。多學(xué)科會診后建議積極切除腎臟原發(fā)灶并進(jìn)行綜合治療，定期隨訪復(fù)查。

圖1 影像學(xué)檢查結(jié)果：  A：咳出物排出前右肺上葉支氣管堵塞 B：咳出物排出后右肺上葉支氣管基本通暢 C：左肺下葉氣管堵塞，肺內(nèi)見結(jié)節(jié)影 D：腎占位

圖2 肺部咳出物 

圖3 病理：符合腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移

討 論

該患者以咳嗽、咳痰及胸悶起病，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶，同時存在肺不張，肺占位，經(jīng)進(jìn)一步影像學(xué)檢查，并對咳出物行病理及免疫組化檢查證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌肺部轉(zhuǎn)移，確定原發(fā)灶為腎臟是本例的難點(diǎn)。氣道轉(zhuǎn)移性腫瘤可見于乳腺、腎、結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移，腫瘤可從肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或淋巴結(jié)內(nèi)侵及大支氣管壁，形成息肉樣支氣管內(nèi)腫塊^[2,3]。Lee 等回顧了43例氣管/支氣管轉(zhuǎn)移癌，認(rèn)為它的影像表現(xiàn)主要包括：肺門腫塊、明顯肺內(nèi)腫塊、肺不張、多發(fā)結(jié)節(jié)、肺內(nèi)無異常、胸腔積液、縱隔腫塊^[4]。病理診斷對確定疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸都具有重要的臨床意義，故美國著名醫(yī)生和醫(yī)學(xué)史專家William Osler 稱其為“醫(yī)學(xué)之本” ^[1]。肺是其他器官腫瘤較常見的轉(zhuǎn)移部位，肺轉(zhuǎn)移性腫瘤多表現(xiàn)原發(fā)腫瘤的病理形態(tài)學(xué)特征，免疫表型與原發(fā)腫瘤一致^[5]。腎透明細(xì)胞癌表現(xiàn)為PAX8、CD10、Vimentin、RCC陽性，CK7、TTF-1陰性^[6]。肺透明細(xì)胞癌的診斷主要依靠細(xì)胞學(xué)、免疫病理學(xué)^[7]，如：具有透明細(xì)胞形態(tài)的肺腺癌 TTF-1、CK7 部分陽性，具有透明細(xì)胞形態(tài)的非角化性鱗狀細(xì)胞癌P63、P40 陽性。后兩者 PAX8、RCC 均陰性^[5]，且肺癌的透明細(xì)胞型，不表達(dá)CK、CD10，因此本例患者可排除原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌。同時，進(jìn)一步排除其他來源的透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，如甲狀腺原發(fā)性透明細(xì)胞癌，TTF-1陽性^[6]。

當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)占位性合并肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變時，不能單純考慮為肺癌轉(zhuǎn)移，應(yīng)擴(kuò)大思路，通過仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體及進(jìn)一步的輔助檢查，明確是否存在其他臟器腫瘤發(fā)生氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移。

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