1、概述

    膽道重建是肝膽胰外科的最基本操作之一，廣泛應用于肝內(nèi)外膽管結(jié)石、肝膽管狹窄手術(shù)和先天性膽總管囊腫切除術(shù)、晚期梗阻性黃疸內(nèi)引流、膽管癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)和肝移植術(shù)等。膽道重建方式繁多，按照吻合類型可以分為膽膽吻合和膽腸吻合，按照吻合方式可分為端端吻合、端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合等。

    膽膽吻合主要適應癥是醫(yī)源性膽道損傷的修復、膽道良性狹窄和肝移植中的膽道重建等。由于其符合生理、便于介入治療等優(yōu)點，在條件允許的情況下，應當作為首選。膽腸吻合術(shù)適應癥包括：復雜膽石癥、膽道惡性腫瘤和壺腹周圍腫瘤、膽道閉鎖和膽總管囊性擴張等先天性疾病、肝部分切除后斷面膽管的內(nèi)引流，以及Oddi括約肌功能失調(diào)導致膽管炎反復發(fā)作等。

    是否采用膽腸吻合主要有兩點，即在原有膽管結(jié)構(gòu)已行手術(shù)切除或原膽管通路存在的狹窄、梗阻、缺損經(jīng)切開成形后直接關(guān)閉仍可致管腔狹窄時，應首選膽腸吻合。

    膽腸吻合主要方法包括膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽管間置空腸十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為基礎(chǔ)的各種抗反流術(shù)式以及膽管空腸袢式吻合術(shù)等。由于膽總管十二指腸吻合術(shù)后反流性膽管炎發(fā)生率高，目前已被主流觀點所摒棄。

    但仍有學者認為在保證吻合口通暢的前提下，該術(shù)式簡單易行，對高齡病人和情況較差的病人仍有一定的應用價值。由于膽管間置空腸十二指腸吻合術(shù)操作復雜，間置的空腸導致細菌易位，而且并沒有完全抗反流，所以目前很少采用。膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是現(xiàn)在最為廣泛應用的膽腸吻合術(shù)式，由于這種術(shù)式改變了解剖結(jié)構(gòu)，也可發(fā)生反流性膽管炎。

    雖然在這種術(shù)式的基礎(chǔ)上設(shè)計了多種抗反流術(shù)式，但臨床效果均有限。從本質(zhì)上講，膽管空腸袢式吻合術(shù)也是一種基于膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的改良術(shù)式，由于其不橫斷空腸，不改變空腸原有的電生理活動，因此，減少了由于膽支腸袢生理功能異常導致的膽汁反流。

    2、吻合技術(shù)要點

    2.1膽道重建的基本原則

    應根據(jù)疾病情況及術(shù)者經(jīng)驗選擇膽道重建方式，要充分保證膽管血供，盡量外翻縫合，保證管腔的光整平滑，盡量將線結(jié)置于管腔外，保證管腔內(nèi)無異物。選擇合適的縫線并合理使用膽道支撐管。如近端膽管有多個開口應盡量拼合，以增大吻合口徑。

    2.2膽道重建術(shù)式

    2.2.1膽道端端吻合術(shù)

    隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普及，術(shù)中膽道損傷發(fā)生率有所增高，對于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)的膽總管橫斷傷，如膽總管缺損較少，斷端條件較好，可行一期膽總管端端吻合術(shù)。膽道的端端吻合術(shù)可以保持膽汁流通的生理通路，恢復生理功能。

    優(yōu)勢： （1）膽汁依生理通路進入十二指腸。（2）保持和發(fā)揮膽胰管末端括約肌的功能。（3）不改變消化道的完整性。

    手術(shù)要點： 由于很多情況下施行該手術(shù)時膽道無擴張，因此吻合技術(shù)要求較高，施行該術(shù)多需具有手術(shù)經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)師，可在很大程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

    手術(shù)成功的關(guān)鍵主要有以下幾方面： （1）治療要早，力爭在一期進行。（2）膽管與膽管的吻合應做到黏膜對黏膜。（3）吻合口要足夠大且沒有張力。（4）修整后的膽道兩斷端必須血供良好。（5）必要的吻合口支撐與引流，且時間要足夠長。（6）引流肝下區(qū)避免發(fā)生滲漏與感染。

    不宜行膽道端端吻合的幾種情況： 膽道損傷較重，局部破損嚴重者；膽道兩斷端炎癥明顯或斷端血供不良；遠端膽道梗阻或括約肌功能異常。膽管端端吻合手術(shù)操作要精細，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，處理常常較棘手。因此，術(shù)中應注意以下幾個方面：（1）修整膽道斷端損傷時應盡量保留有功能的膽道壁，防止缺損過多導致吻合口張力過高。（2）膽總管兩斷端游離不宜過長，一般0.5cm左右，以能確實完成吻合即可。因過多的分離會損害膽管自身營養(yǎng)血供。尤其分離膽管內(nèi)、外側(cè)壁時，不宜距膽管壁太近，應注意保護緊靠膽管的內(nèi)、外側(cè)即3點鐘動脈和9點鐘動脈（呈軸行走向），防止膽管壁缺血。（3）依據(jù)具體病情及術(shù)者經(jīng)驗選擇是否放置支撐管。

    吻合口支撐應至少保持半年以上，以減少再狹窄的機會。手術(shù)恢復后，可逐漸夾閉T管，如無疼痛、發(fā)熱或黃疸，可長期夾閉，每周開放1次，或間斷低壓沖洗，以防止淤堵，保持通暢。（4）針距過密或過疏，均易引起吻合口漏，一般針距3mm。（5）不能使用全周連續(xù)縫合，以免引起吻合口狹窄。（6）使用無損傷帶可吸收縫線縫針。（7）T管周徑應小于膽管周徑，使T管壁對膽道壁無壓力。

    2.2.2膽管空腸吻合術(shù)

    膽管空腸吻合術(shù)廣泛應用于肝臟、膽道和胰腺手術(shù)，是肝膽胰外科中最常用的術(shù)式之一。目前最常用的膽管空腸吻合方式有兩種，即膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和膽管空腸袢式吻合術(shù)。

    2.2.2.1膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

    膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)最突出的優(yōu)勢就是可以通過充分游離膽支腸袢減少膽腸吻合口的張力，同時利用膽支腸袢的順行蠕動避免腸內(nèi)容物的反流。膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是目前膽道重建采用最多、相對療效最確定的術(shù)式。

    適應癥： （1）肝外膽管損傷和肝外膽管狹窄。（2）各種肝膽胰外科腫瘤行根治術(shù)時需切斷膽管，膽道重建者。（3）十二指腸**開口部憩室，由此引起反復胰腺炎和膽管炎發(fā)作。（4）先天性膽道畸形，如先天性膽總管囊性擴張，囊腫切除后的膽道重建。（5）膽道消化道吻合口術(shù)后狹窄。（6）難以切除的膽管癌或胰頭癌行姑息性減黃治療。（7）反復發(fā)作的膽總管結(jié)石。

    禁忌證： 膽總管以上的肝內(nèi)狹窄或結(jié)石未能處理者，不應施行膽總管空腸吻合術(shù)，否則，術(shù)后不但起不到治療作用，反而可加重肝內(nèi)膽管感染，使病情進一步惡化。

    手術(shù)要點：

    （1）分離膽管周圍粘連時必須徹底止血，視野清楚，如有出血，切忌盲目鉗夾，以免損傷門靜脈、十二指腸和結(jié)腸。

    （2）膽總管空腸吻合，單層縫合即可，不必加漿肌層縫合，以保證吻合口夠大，且不形成內(nèi)翻阻隔。

    （3）膽腸吻合口后方應常規(guī)放置引流。注意引流管不能壓迫吻合口。

    （4）膽腸吻合后是否安置支撐管，應視病變情況而定。一般可不放支撐管，除非膽管內(nèi)腔細，管壁炎癥重，術(shù)后存在吻合口狹窄可能，則需置管支撐。

    （5）切開或離斷膽管時不能使用電刀，應用尖刀切開膽管后用剪刀上下延長切口。電刀傳導的熱燒傷會使膽道術(shù)后瘢痕收縮，導致吻合口狹窄。

    （6）由于肝右動脈橫穿膽管后方入右肝，游離膽總管后方時，注意保護肝右動脈，防止與膽管一同被游離切斷。

    （7）分離膽總管后壁時，注意勿損傷門靜脈。膽管周圍不做過多分離，以避免影響膽總管血供。

    （8）膽道離斷后用無損傷血管鉗夾閉防止膽汁流入腹腔，導致術(shù)后腹腔感染和嚴重粘連。

    2.2.2.2膽管空腸袢式吻合術(shù)

    膽管空腸袢式吻合術(shù)是膽管空腸端側(cè)吻合的改良方法，其優(yōu)點是手術(shù)簡單，不需切斷腸管，可保留腸道電生理傳導。反流性膽管炎的發(fā)生率低。

    手術(shù)要點： 同膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

    2.3膽管血供的保護

    良好血供是減少術(shù)后膽道狹窄的重要因素，因此吻合前必須首先確定膽管斷端血供是否良好，并修剪掉血供不好的膽管。解剖分離膽管時，適當保留周圍組織，尤其是分離膽管內(nèi)、外側(cè)壁時不宜離膽管壁太近，應注意保護緊靠膽管的內(nèi)、外側(cè)即3點鐘動脈和9點鐘動脈（呈軸行走向）。

    如以電刀解剖分離時需用電切而非電凝切割離斷膽管，如膽管壁無法保證血供良好時（電灼過）也應切除。有別于血管吻合，如果膽管兩側(cè)組織中血管出血，不宜過多使用電凝止血，應以無損傷縫線縫扎止血。膽管斷端周圍亦不應作過多游離，以保證膽管斷端血供完好。

    2.4吻合方式的選擇

    2.4.1單層縫合與雙層縫合

    與胃腸道管壁結(jié)構(gòu)不同，肝外膽管屬于一種纖維彈性薄壁管道，黏膜下主要為大量纖維組織，平滑肌成分較少。當膽管損傷后，黏膜下纖維成分斷裂。愈合過程中大量纖維細胞轉(zhuǎn)化為功能活躍的成纖維細胞，導致膠原大量合成，細胞外基質(zhì)過度沉積，改建較差，最終易導致瘢痕過度增生，吻合口狹窄。

    因此，雙層縫合極易引起吻合口狹窄，膽道重建應采用單層縫合法。但有些外科醫(yī)生習慣在膽腸吻合后特別是近端膽管吻合條件不好時，將空腸漿肌層與肝十二指腸韌帶漿膜、肝門板或膽囊板做數(shù)針結(jié)節(jié)縫合以減少吻合口張力。我們認為，對于技術(shù)成熟的膽道外科醫(yī)生，在保證膽腸精確吻合的前提下不必要常規(guī)行漿肌層加強縫合。

    2.4.2連續(xù)縫合與間斷縫合

    膽道吻合的常見技術(shù)主要包括連續(xù)縫合、間斷縫合、后壁連續(xù)前壁間斷縫合等。連續(xù)縫合的優(yōu)點是操作方便；避免管腔內(nèi)殘留線結(jié)；通過調(diào)節(jié)縫線的松緊保證吻合口膽管均勻受力，避免縫合和打結(jié)過程中撕裂膽管組織。其缺點是收線不緊會導致膽漏，收線過緊會導致吻合口狹窄。

    間斷縫合的優(yōu)點是容易控制針距，細小的膽管吻合時可避免吻合口狹窄。其缺點是后壁縫合時線結(jié)不容易打在管腔外；位置深顯露不好時不容易操作。而采用吻合口后壁連續(xù)縫合加前壁間斷縫合的吻合方法，既發(fā)揮了兩種吻合方式的優(yōu)點，又避免了各自的缺點，值得提倡。

    通常根據(jù)膽管條件和術(shù)者經(jīng)驗選擇間斷或連續(xù)縫合的方式。手術(shù)視野顯露不好時，常選用連續(xù)縫合和后壁連續(xù)前壁間斷縫合，以減少打結(jié)操作。吻合位置較深、顯露較差時，多選用降落傘縫合法和預置縫線法。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管斷端瘢痕纖維較多時，多采用間斷縫合，并尤其注意打結(jié)張力，以免術(shù)后膽汁滲漏。

    如果膽道兩端組織炎性水腫、組織脆性較大時，則多采用連續(xù)縫合，便于放置組織，打結(jié)時必須注意張力以避免縫線對組織的切割。膽管口徑也決定了適合的吻合方式，膽管口徑＞12mm時多采用連續(xù)縫合，膽管口徑＜4mm則間斷縫合更為適合，膽管口徑4-12mm時根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗和膽管條件靈活采用連續(xù)或間斷縫合技術(shù)。有時受限于解剖條件，吻合口張力較大、吻合口兩側(cè)或前后壁張力不等時，連續(xù)縫合是較為合適的方式。

    2.5吻合口的整形和拼縫

    除無分支、管徑較粗的膽管通?？芍苯游呛贤猓呛峡趦啥丝趶较嗖钶^大、口徑纖細或存在多個膽管開口時，通常需要膽管的整形。如左、右肝管拼合吻合時，常需要剪開左右肝管之間側(cè)壁，縫合拼成一個開口。側(cè)壁剪開的深度為膽管口徑的3/4以上。如果存在多個開口（3-6個開口），應盡可能將全部開口拼合成一個大開口，以利吻合。

    當無法拼合成一個大開口時，則應將左右側(cè)的多個開口分別拼合成左右各一個大開口，以供分別與空腸吻合。整形和拼縫時線結(jié)應保留在腔外，剪開深度應在膽管口徑的2/3--3/3，多口拼縫后應盡可能使膽管形成圓形，以避免術(shù)后發(fā)生膽道狹窄。

    2.6膽道重建手術(shù)中的縫線選擇

    理想的膽道外科縫線既能夠在愈合過程中維持足夠的組織張力，又能夠減少組織反應，避免縫線導致的感染。文獻推薦膽道外科使用：

    （1）各種張力降解速度慢的可吸收縫線，既可以保證愈合期為組織提供足夠的張力，又可以避免縫線留在體內(nèi)引起的短期和長期的問題?？p線規(guī)格推薦使用3-0至5-0縫線。

    （2）人工合成的可吸收縫線，首選表面有抗菌涂層的可吸收縫線，如表面有三氯生涂層的Vicryl Plus。

    （3）污染的傷口應選擇單纖維縫線，盡可能避免使用編織多纖維縫線。如果必須選擇多纖維縫線，則抗菌涂層縫線是理想選擇。如病人營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，因為組織需要長期支撐，建議用人工合成可吸收縫線（聚二氧六環(huán)酮縫線，PDSⅡ，普迪斯），人工合成不可吸收聚丙烯縫線（Prolene，普理靈）也可作為備選方案。

    在具體操作中，不同的縫線還應根據(jù)吻合條件和吻合方式靈活選擇。由于編織線打結(jié)較容易，而且控制針獨特的設(shè)計使抽針方便，因此，一般間斷縫合則多選擇編織線，如Vicryl Plus控釋針。連續(xù)縫合則多選擇單股縫線，如Prolene或PDSⅡ，主要理由是縫線光滑，對組織的拖拽損傷小，同時連續(xù)縫合抽線方便。

    2.7膽道支撐管的使用

    目前主流觀點傾向于根據(jù)具體情況決定，不必常規(guī)放置膽道支撐管。放置支撐管的目的：預防吻合口狹窄、防止膽漏和方便術(shù)后經(jīng)竇道檢查和取石。第三種情況屬于治療的需要，必須放置。前兩種情況則需要根據(jù)吻合質(zhì)量、病人狀態(tài)和術(shù)者經(jīng)驗綜合考慮。如能采用精準的吻合技術(shù)，確保吻合質(zhì)量，既不需要引流也不需要在膽道內(nèi)放置支撐管。

    吻合膽管炎性水腫、吻合口過小、病人營養(yǎng)狀態(tài)差，估計有吻合口狹窄或膽漏可能的情況下，放置支撐管對增加術(shù)后安全是有好處的。對于預防吻合口狹窄支撐管放置的時間，既往主張至少3個月，目前傾向于更長時間。

    梁立建等認為放置時間不應<9個月，甚至1年為好。但是，支撐管對于膽管而言是異物存在的，長時間放置會因慢性炎癥導致吻合口局部纖維瘢痕形成。而且，由于支撐管的存在，吻合口局部膽汁的流動會形成渦流，容易形成膽泥沉積和膽石，同樣會**吻合口局部形成纖維瘢痕。

    3.吻合的陷阱與對策

    3.1膽管游離

    肝外膽管的血運**為包繞膽管的網(wǎng)絡血管，因此術(shù)中應避免為追求吻合方便而過度游離膽管，導致滋養(yǎng)血管破壞。即使吻合確切，缺血的膽管亦會明顯增加術(shù)后狹窄的發(fā)生率。因此，即便術(shù)中需要分離膽管，也要盡量保留其表面的漿膜組織，避免過度裸化膽管。

    3.2較細縫線的使用

    近年來隨著肝移植技術(shù)的推廣，精確膽道縫合技術(shù)開始為臨床醫(yī)師所了解。已有研究證實應用更細的縫線可以降低肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率。醫(yī)源性微小的膽管壁損傷，可以應用6-0或更細的可吸收縫線修補。常規(guī)的膽道重建應該謹慎應用較細的縫線，如果沒有熟練的放大鏡或顯微鏡下操作技術(shù)，過度追求小針細線，可能適得其反，影響手術(shù)的流暢性和吻合效果。

    3.3術(shù)式選擇

    膽道重建沒有合適任何情況的萬能術(shù)式，必須根據(jù)病人的具體情況，結(jié)合膽道重建原則，制定適合的手術(shù)方式。很多情況下，膽道重建面臨的是復雜膽石癥，切忌強行實施不勝任的手術(shù)。同一種手術(shù)，由不同經(jīng)驗水平的醫(yī)生實施，其手術(shù)效果不同，臨床經(jīng)驗和手術(shù)技巧的水平直接影響手術(shù)效果。在病情允許的情況下，把握好手術(shù)時機，應盡量作擇期手術(shù)，避免急診手術(shù)。

    3.4吻合口張力的處理

    在處理膽管醫(yī)源性損傷病人時，常遇到膽管階段性缺損。為盡量保持膽道的生理和解剖連續(xù)性，膽管的修復首選將膽管兩端行對端直接吻合，而盡量避免膽腸吻合。因此，在修復中吻合口可能存在一定的張力而造成吻合困難，此時可嘗試以下操作以減輕張力。

    （1）肝門下移： 游離鐮狀韌帶及左右冠狀韌帶，再于右肝膈頂部墊入大紗墊使肝門部下移。

    （2）胰頭部上移： 采用Kocher切口將胰頭部游離，向上推動胰頭時遠端膽管也隨之上移。

    （3）膽管周圍游離： 游離膽管的方法是沿膽管斷端后方的門靜脈前間隙分離，向上、下游離近端膽管。游離長度1-2cm。注意正確的游離方法是連同膽管周圍組織一起游離，以避免損傷膽管血供。

    3.5吻合口兩側(cè)口徑不等時的吻合

    膽管吻合口兩側(cè)口徑輕度不等（口徑相差20%以內(nèi)）時，通?？赏ㄟ^針距和邊距的調(diào)整來完成吻合。亦可采用牽引拉挺法，即牽引線向兩側(cè)牽引，直至口徑大的一側(cè)管口邊緣也呈直線時縫合。如果口徑中度不等（口徑相差20%-40%）時，可采用楔形切開、斜行離斷、袖片成形等方法處理。

    當口徑嚴重不等（口徑相差40%以上）時，斜縫或水平部分縫閉口徑大的一側(cè)膽管斷端，直到其斷端口徑與小的一側(cè)相當。亦可采用側(cè)側(cè)吻合，即將遠近端的膽管都縫閉，在相鄰的側(cè)方各開一口，開口大小是膽管口徑的兩倍，然后行側(cè)側(cè)膽管吻合。成形縮窄是另一種吻合方法，即將口徑過大的一側(cè)的側(cè)壁剪開，去除多余部分的膽管壁，將膽管整形至與另一側(cè)膽管口徑相當，再行吻合。

    4、并發(fā)癥的預防與處理

    4.1膽漏

    膽漏發(fā)生率為10%-20%。吻合口縫合不嚴密、張力過高，吻合口端膽管血運不良或吻合口縫合太密血供不佳等均可引起膽漏。其中早期膽漏的發(fā)生主要是因為技術(shù)原因，晚期膽漏主要是由于T管放置時間過長，壓迫局部組織所致。一旦發(fā)生膽漏，易引起吻合失敗和遠期吻合口狹窄，如合并感染，則后果更嚴重。

    規(guī)范的吻合技術(shù)是預防膽漏的關(guān)鍵，正確放置腹腔引流管是預防膽漏后引起嚴重后果的重要手段。大部分膽漏可以通過充分有效地腹腔引流、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）或經(jīng)皮肝穿刺置管引流（PTCD）等非手術(shù)方式治愈。再次手術(shù)是治療嚴重膽漏最安全的處理方式。

    4.2狹窄

    狹窄發(fā)生率為2%-14%，其中的80%是吻合口狹窄。吻合口局部血供不良、炎癥或感染、吻合時縫針邊距過遠和支撐管拔除過早都可能引起吻合口狹窄。術(shù)后早期狹窄主要是技術(shù)問題，包括吻合技術(shù)欠佳以及手術(shù)方式不當。晚期的狹窄主要是吻合口膽管血運不良、膽腸反流、細菌易位和反復結(jié)石**有關(guān)。選擇合理的吻合方式、適合的縫合材料和正確的手術(shù)方式是避免術(shù)后狹窄的主要措施。

    此外，膽管內(nèi)支撐管應支撐至少半年，如術(shù)中或術(shù)后存在可能引起吻合口狹窄的危險因素，應延長拔管時間至術(shù)后9--12個月，可有效防止吻合口狹窄。一旦發(fā)生吻合口狹窄，會發(fā)生反復的梗阻性膽管炎，后期可發(fā)生膽管結(jié)石和膽汁淤滯性肝硬化。狹窄的治療可以通過內(nèi)鏡直視下或介入穿刺造影下，應用球囊擴張狹窄處。支架置入支撐是治療狹窄最有效的非手術(shù)方式。需要再次手術(shù)治療嚴重狹窄。

    4.3反流性膽管炎

    反流性膽管炎發(fā)生率為5%-20%，是膽腸吻合后期主要并發(fā)癥，與Oddi括約肌生理功能缺失、膽支腸袢生理功能紊亂和腸道菌群易位有關(guān)。反流性膽管炎是經(jīng)驗診斷，目前尚無公認有效的檢測和診斷方法。因此，診斷反流性膽管炎必須排除吻合口或其以上膽管狹窄、并存肝內(nèi)結(jié)石等情況。采用聯(lián)合的抗反流裝置效果優(yōu)于單一的抗反流裝置。膽管空腸袢式吻合術(shù)從理論上講可以降低反流性膽管炎的發(fā)生率。