近年來，以PD-1/PD-LI抗體、CTLA-4抗體為代表的免疫治療給腫瘤學領域帶來了革命性的變化，并且我國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA)也陸續(xù)批準PD-1抗體來治療淋巴瘤、肺癌、肝癌等國內(nèi)適應證。盡管免疫檢查點抑制劑的卓越療效展示出巨大潛力，很多腫瘤患者卻依然缺乏療效（單藥有效率20%~40%),這與腫瘤本身缺少抗原性、機體淋巴細胞貧瘠、免疫反應受到抑制等有關。免疫應答包括了腫瘤抗原釋放、抗原遞呈、淋巴細胞活化、免疫分子形成及免疫效應等一系列反應。消融治療可快速、大量地促進腫瘤相關抗原的暴露與釋放，增強腫瘤抗原性，使機體免疫系統(tǒng)“錨定”腫瘤；增強血管通透性，運送更多的CD8+T淋巴細胞到瘤內(nèi)，以發(fā)揮細胞毒T淋巴細胞的“導彈”殺傷作用。隨著消融技術的不斷提高以及設備更新?lián)Q代，消融治療已被廣泛應用于包括肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、轉(zhuǎn)移性肺癌等多個領域，消融聯(lián)合免疫治療模式亦“嶄露頭角”，顯示出較好的療效及安全性。個體化選擇的微創(chuàng)消融技術模式以及合理聯(lián)用免疫療法，有望成為未來治療各種惡性腫瘤的重要治療策略。

1.消融治療分類

 腫瘤消融（ablation)是在影像設備的引導下，經(jīng)皮穿刺腫瘤組織，利用物理或化學的方法，直接使腫瘤壞死，達到原位滅活，“切除”腫瘤目的。包括化學消融（chemicalablation)和能量消融（energy-based ablation).前者主要利用無水乙醇、乙酸、溶瘤病毒等毀損腫瘤，后者包括射頻消融（radio-frequency ablation,RFA)、微波消融（microwave ablation,MWA)、激光消融（laser ablation,LA)和高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound ablation,HIFU)幾種常用熱消融方式、以及冷凍消融（cryoablation,Cryo-A)。

2.消融激活和增強機體免疫狀態(tài)

腫瘤患者大多處于“免疫抑制”狀態(tài)，以肝癌為例，肝癌患者外周血和腫瘤局部，特別是癌組織內(nèi)的免疫狀態(tài)明顯受抑，包括自然殺傷細胞（NK),淋巴因子活化的殺傷細胞（LAK),白介素－2,CD3+、CD4+的T細胞，CD4+/CD8+T細胞的比值等明顯降低。而免疫效應最終依靠CD8+T細胞以殺傷腫瘤細胞，機體“火力不足”的狀態(tài)將不利于免疫治療。最早在2006年，Alessandro Zerbini等觀察到肝細胞癌患者射頻后表達更多的CD56和CD8+T細胞亞群和NK細胞等，提示熱消融治療本身能夠觸發(fā)先天免疫以啟動腫瘤特異性免疫。

近年來多個研究發(fā)現(xiàn)，除提高淋巴細胞數(shù)量外，熱消融治療還通過其他多種途徑參與了腫瘤的免疫反應調(diào)節(jié)，其中重要的一點是：消融原位滅活產(chǎn)生大量抗原，包括熱休克蛋白、外泌體等，與滅活的留于體內(nèi)而形成的腫瘤細胞“疫苗”一起，作為“新抗原”在免疫效應啟動環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用。其他作用途徑包括：（1)消融治療提高紅細胞的免疫功能：Siegel等于1981年發(fā)現(xiàn)紅細胞具有免疫功能，C3b作為常見的補體受體之一，90%分布在紅細胞膜上，局部消融治療后C3b表達明顯升高，人血管中免疫復合物清除率較治療前顯著升高；（2)消融治療降低機體免疫抑制：消融直接殺死惡性腫瘤，減輕甚至清除腫瘤負荷，多種由腫瘤細胞分泌的免疫抑制因子如可溶性IL-2受體、轉(zhuǎn)化生長因子β1、VEGF及TGF-B2等在局部消融治療后顯著降低，從而改善了腫瘤導致的免疫抑制狀態(tài)；（3)改善腫瘤局部微環(huán)境免疫功能狀態(tài)，腫瘤血管通透性增加，有助于藥物及免疫細胞在腫瘤組織聚集等。

基于以上機制，消融后免疫效應獲得不同程度的增強，術區(qū)旁的微小病灶可被消除，甚至有時會產(chǎn)生“遠隔效應”（abscopal effecl),即針對腫瘤局部治療時（消融、放療等），非治療區(qū)域之外的病灶亦縮小。有實驗觀察到同一患者不同部位的癌結(jié)節(jié)，位于中間位置的癌結(jié)節(jié)消融后，另外未治療癌結(jié)節(jié)會出現(xiàn)先增大后退縮的現(xiàn)象，而內(nèi)部免疫細胞浸潤數(shù)增加，并與受治療結(jié)節(jié)內(nèi)浸潤的免疫細胞表型相同。雖然這種現(xiàn)象較為少見，但它對癌癥的影響可能是顯著的，亦引發(fā)對消融聯(lián)合免疫治療的探索。

3.低溫冷凍消融抑制免疫

低溫冷凍消融是采用超低溫來破壞細胞結(jié)構(gòu)，以達到消融腫瘤組織的目的。與射頻和微波消融不同，冷凍消融對免疫系統(tǒng)的作用表現(xiàn)為激活或者抑制的雙重性作用。近期研究認為，冷凍消融對免疫調(diào)節(jié)的機制主要取決于細胞的死亡機制，主要表現(xiàn)為腫瘤中心區(qū)的壞死和周圍帶的凋亡，一般認為壞死可促進細胞內(nèi)容物的釋放，而這些因子通常具有刺激機體產(chǎn)生免疫反應的作用；而凋亡時不釋放細胞內(nèi)容物（抗原、熱休克蛋白和高遷移率族蛋白B1),所產(chǎn)生的細胞碎片不能被樹突狀細胞（dendritic cells,DC)吞噬，故不引起炎癥反應，并可導致局部免疫耐受和免疫抑制。有研究認為，冷凍消融的頻次影響腫瘤生長和局部T細胞募集，影響到機體冷凍消融后處于免疫活化或免疫抑制狀態(tài)。Sabel MS等，通過改變冷凍速率來分析冷凍消融治療小鼠乳腺癌的免疫效應影響，發(fā)現(xiàn)高速冷凍能顯著增加特異性T細胞在腫瘤引流淋巴結(jié)中的表達，抑制性T細胞（Treg細胞）數(shù)量減少，肺轉(zhuǎn)移灶減少，從而提高生存率。越來越多的證據(jù)表明單純冷凍消融治療不足以產(chǎn)生足夠的臨床免疫效果，如何應用冷凍消融技術實現(xiàn)最大化的冷凍免疫效果，尚待進一步研究。

4.消融治療聯(lián)合免疫治療

消融治療術后可快速釋放大量新的抗原，是真正意義上的體內(nèi)腫瘤疫苗，但其誘發(fā)的免疫反應尚不足以完全消滅腫瘤或阻斷腫瘤復發(fā)；另一方面，PD-1/PD-LI抑制劑可發(fā)揮長效的免疫效應，但為何PD-L1表達陽性和TMB-H的部分患者響應度仍不理想呢？將二者聯(lián)合使用，期望能夠提供一種合理的解決方案：消融產(chǎn)生內(nèi)源性主動免疫疫苗作用，刺激人體免疫系統(tǒng)，加入外源性免疫治療可獲得“助燃放大作用”；消融治療降低腫瘤負荷，減少TrmgCD4+T細胞數(shù)量，減輕腫瘤免疫抑制；增加血管通透性，招募更多的CD84T細胞，增加腫瘤浸潤淋巴細胞（TILA),從而協(xié)助輸送更多的“火力”。通過諸多途徑改善腫瘤的免疫微環(huán)境，使得消融暴露出的新抗原最終轉(zhuǎn)為腫瘤免疫原性。

5.化學消融聯(lián)合免疫治療

除了物理消融，近來化學消融聯(lián)合免疫治療也獲得突破性的研究進展。有研究根據(jù)腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs)的存在與否，將腫瘤分為“冷腫瘤”和“熱腫瘤”，換言之，熱腫瘤是有浸潤淋巴細胞的腫瘤，而冷腫瘤則相反?！盁帷焙汀袄洹狈从车氖悄[瘤是否有免疫原性。已有的研究證明，免疫檢驗點抑制劑對大量“熱腫瘤”有非常好的效果，而對“冷腫瘤”則基本無效。因此，免疫檢查抑制劑是通過影響不同類型的T細胞從而來啟動抗癌免疫攻擊的，如果腫瘤內(nèi)本來就缺乏T細胞，那么這些抑制劑也很難起效。使用溶瘤病毒進行瘤內(nèi)注射的化學消融治療，一則能夠直接造成腫瘤細胞裂解死亡，此外還能夠在細胞裂解后釋放集落刺激因子，造成局部的炎癥環(huán)境，從而吸附大量T細胞浸潤，可將“冷腫瘤”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁崮[瘤”，從而增強免疫療法的抗腫瘤活性。2017年《Cell》雜志發(fā)布的一項研究采用溶瘤病毒（T-VEC)和PD-1單抗（Pembrolizumab)聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，患者總緩解率為62%,其中33%為完全緩解，這一聯(lián)合療法的緩解率高于比單獨使用這兩藥治療的預期緩解率（通常約為35%~40%)。

免疫檢查點抑制劑的出現(xiàn)使腫瘤進入免疫治療時代。消融治療可快速有效的破壞腫瘤，提高抗原釋放和暴露，與免疫治療的聯(lián)合應用能夠進一步消滅殘留的亞臨床病灶，以鞏固消融治療的療效，同時改善腫瘤的免疫微環(huán)境，產(chǎn)生持久的抗腫瘤免疫功能，為未來腫瘤治療方向提供一種新的思路。

參考文獻

1.Li Q, Chen K, Huang W, Ma H, Zhao X, Zhang J, et al. . Minimally Invasive Photothermal Ablation Assisted by Laparoscopy as an Effective Preoperative Neoadjuvant Treatment for Orthotopic Hepatocellular Carcinoma. Cancer Lett (2021) 496:169–78. doi: 10.1016/j.canlet.2020.09.024.

2.Rettman P, Blunt MD, Fulton RJ, Vallejo AF, Bastidas-Legarda LY, Espa?a-Serrano L, et al. Peptide: MHC-Based DNA Vaccination Strategy to Activate Natural Killer Cells by Targeting Killer Cell Immunoglobulin-Like Receptors. J Immunother Cancer (2021) 9(5):1912–22. doi: 10.1136/jitc-2020-001912.

3.Duan X, Wang M, Han X, Ren J, Huang G, Ju S, et al. . Combined Use of Microwave Ablation and Cell Immunotherapy Induces Nonspecific Immunity of Hepatocellular Carcinoma Model Mice. Cell Cycle (Georgetown Tex) (2020) 19(24):3595–607. doi: 10.1080/15384101.2020.1853942.

4.Yoon JS, Song BG, Lee J-H, Lee HY, Kim SW, Chang Y, et al. . Adjuvant Cytokine-Induced Killer Cell Immunotherapy for Hepatocellular Carcinoma: A Propensity Score-Matched Analysis of Real-World Data. BMC Cancer (2019) 19(1):523. doi: 10.1186/s12885-019-5740-z.

5.Xia Q-H, Lu C-T, Tong M-Q, Yue M, Chen R, Zhuge D-L, et al. . Ganoderma Lucidum Polysaccharides Enhance the Abscopal Effect of Photothermal Therapy in Hepatoma-Bearing Mice Through Immunomodulatory, Anti-Proliferative, Pro-Apoptotic and Anti-Angiogenic. Front Pharmacol(2021) 12:648708. doi: 10.3389/fphar.2021.648708 .