氣促不要忘記食管破裂
2021-01-27 08:14
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來源:愛愛醫(yī)
作者:劉志寬
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[導讀] 食管破裂管理目標包括早期診斷、積極復蘇、控制膿毒癥、營養(yǎng)支持及胃腸道連續(xù)性的手術(shù)修復。
常見的氣促的原因是心力衰竭、呼吸衰竭、氣胸、中毒等,不常見的氣促還需要注意可能導致氣管受壓或感染的疾病,如食管破裂、縱膈感染。食管因缺乏包含膠原及有彈性纖維的漿膜層,使得食管壁更加薄弱,與胃腸道其他部分相比,在低壓力時更容易發(fā)生破裂。
臨床上常見Boerheave綜合征指由于不協(xié)調(diào)的嘔吐引起的自發(fā)性食管破裂。這一綜合癥指的是厚壁組織撕裂,通常包括末端食管后壁,由不協(xié)調(diào)嘔吐所引起的自發(fā)性食管損傷。食管損傷后管腔內(nèi)壓力急劇上升,迫使胃內(nèi)容物流入縱膈或胸膜腔并隨之發(fā)生化學性或細菌性縱膈炎癥。
Mackler典型三聯(lián)征:嘔吐、胸痛及皮下氣腫,僅見于50%的患者。體格檢查很少有特征性體征。皮下氣腫,叩診濁音(僅次于胸腔積液),呼吸音減低(氣胸導致),Hamman’s體征(由于縱膈腔空氣產(chǎn)生的心前區(qū)摩擦音)見于20%~30%的患者。
食管破裂比較罕見,往往都是醫(yī)源性損傷所致,自發(fā)性食管破裂的誘發(fā)因素比較隱秘,往往被氣促的癥狀而掩蓋,診斷方法無特殊,重點在能否想到這個疾病,及時完善下述檢查可以及早診斷和排除診斷。
床旁超聲作為急危重癥患者心肺功能篩查的床旁即時工具,可以通過Blue方案快速進行肺部超聲明確氣胸、胸腔積液、主動脈夾層、心包壓塞,便捷、無創(chuàng)、無需挪動患者,避免了進一步損傷。床旁胸部X線可能提示縱膈氣腫、皮下氣腫、胸膜腔積液、氣胸、縱膈增寬或液氣胸。胸部CT能快速探測到微量的空氣、明確食管大致破口位置,排除縱膈內(nèi)異物,食管造影能更準確的查明損傷部位。上消化道內(nèi)鏡檢查仍存在爭議,因為無論內(nèi)鏡還是注入的空氣均可使穿孔范圍擴大,并且加重縱膈氣腫。采血化驗檢查對于食管破裂無特殊提示價值。
對于提示性臨床表現(xiàn)的患者,應(yīng)立即行床旁超聲、胸部X線,進而選擇胸部CT或食管造影檢查。內(nèi)鏡檢查對于診斷和治療會是一個有用的工具,但急性期患者氣促、疼痛,不耐受,而且為有創(chuàng)性檢查,對患者及操作者要求均高,可待病情允許時及時進行。
食管破裂管理目標包括早期診斷、積極復蘇、控制膿毒癥、營養(yǎng)支持及胃腸道連續(xù)性的手術(shù)修復。
治療取決于發(fā)病時間長短、就診醫(yī)院的水平,食管破裂穿孔的大小和位置,不論它是否被控制,多快被診斷,任何潛在的食管疾病以及病人相關(guān)的共病。獨立的穿孔可考慮保守治療,治療方法包括持續(xù)鼻飼管引流,靜脈應(yīng)用抗生素及胸腔積極引流。游離穿孔的病人(發(fā)病在12~24h內(nèi))應(yīng)實施基礎(chǔ)修復及食管切除術(shù),但是對于穿孔時間延長的病人應(yīng)考慮食管切除并是關(guān)機胃造瘺術(shù)。應(yīng)用內(nèi)窺鏡放置可移動性Polyflex支架或自彭式金屬支架(STEM)已被證實在治療獨立穿孔的患者中是一種較好的替代手術(shù)的方案。
總之,食管破裂作為一種急診罕見的、易誤診的、缺乏臨床特點的疾病,需提高警惕,形成一定的臨床思維,及時完善超聲、胸片檢查,早期發(fā)現(xiàn),早期手術(shù),早期治療。
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