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腫瘤患者相關(guān)急癥的診斷與處理

2014-02-26 11:29 閱讀:2154 來源:中國醫(yī)學論壇報 作者:江* 責任編輯:江帆
[導(dǎo)讀] 腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中,由于腫瘤的浸潤、壓迫、轉(zhuǎn)移引起的危及生命的癥狀和體征以及治療過程中出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥。如不及時處理,往往會導(dǎo)致患者死亡。

  腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中,由于腫瘤的浸潤、壓迫、轉(zhuǎn)移引起的危及生命的癥狀和體征以及治療過程中出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥。如不及時處理,往往會導(dǎo)致患者死亡。

  常見腫瘤本身引起的急癥有腫瘤壓迫引起的上腔靜脈阻塞綜合征、頸部腫瘤壓迫導(dǎo)致的急性呼吸困難、出血、穿孔(例如消化道穿孔)、腫瘤導(dǎo)致的發(fā)熱和感染、疼痛、代謝危象(高鈣血癥、低鈉血癥)等。

  腫瘤患者急癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,可發(fā)生在腫瘤的各個階段。對于早中期患者,這些急癥如能及時被發(fā)現(xiàn)和處理,不但可使患者轉(zhuǎn)危為安,也為以后的治療爭取了時間,大大提高患者生存率;但對于晚期腫瘤患者,由于腫瘤進展并發(fā)癥多,往往合并多臟器功能衰竭,治療時要權(quán)衡利弊,主要以緩解癥狀,提高生活質(zhì)量為主。在此,將向您重點介紹幾種腫瘤相關(guān)急癥的處理與基本治療方案。

 ?。ㄒ唬┑外c血癥

  臨床表現(xiàn)

  臨床上,血鈉濃度>120mmol/L時,患者很少出現(xiàn)癥狀。

  血鈉在115mmol/L~120mmol/L時,患者會出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡、注意力不集中、肌肉痙攣、乏力等癥狀。

  血鈉<110mmol/L時,患者會出現(xiàn)意識障礙、昏迷、幻覺、癲癇、椎體外系癥狀、呼吸暫停、甚至死亡。

  診斷步驟

  低鈉血癥的鑒別可以分3步:①確定是否存在真正的低鈉血癥,需要計算血漿滲透壓,不同滲透壓時低鈉血癥病因不同;②根據(jù)細胞外液容量狀態(tài)判斷是水潴留還是水丟失;③測定尿鈉濃度,確定腎丟失或腎外丟失。

  實驗室檢查

  血鈉低于135mmol/L可診斷為低鈉血癥。

  尿鈉>20mmol/dl為腎丟失鈉增多,尿鈉<20mmol/dl為腎外丟失。正常容量低鈉血癥患者的尿鈉濃度>20mmol/L,高容量低鈉血癥患者尿鈉濃度<10mmol/dl。

  低鈉血癥治療

  急性低鈉血癥的治療  低鈉血癥發(fā)生在48小時內(nèi),治療目標為每小時使血鈉升高2mmol/L,可靜脈滴注3%氯化鈉,同時注射袢利尿劑以加速游離水的排泄,使血鈉濃度恢復(fù)更快;如果出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)癥狀(例如抽搐或昏迷等)可加快滴速;在最初24小時內(nèi),每2~4小時監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能狀態(tài)、血清電解質(zhì)、液體平衡,隨著病情緩解,間隔時間至6~8小時,隨后監(jiān)測時間延長至12~24小時。

  慢性低鈉血癥的治療  尋找病因,病因去除后有些低鈉血癥隨之消失;病因暫時不能去除的患者,限制水的攝入,抑制抗利尿激素(ADH)釋放,增加溶質(zhì)攝入并適當促進水排泄。

  治療原則為血鈉上升不快于每小時0.5mmol/L,第1個24小時內(nèi)血鈉不高于120mmol/L。

  失鈉性低鈉血癥的治療  治療主要原則是補鈉,應(yīng)首先給予等滲生理鹽水,等滲鹽水既可以補充血容量又能夠提高血漿中鈉水平。利用下列公式計算補鈉量:缺鈉量(mmol/L)=(正常血鈉-患者所測血鈉)×體重×0.6,1克氯化鈉相當于17mmol,女性按總體水的50%計算,第1個24小時先補給總量的1/2~1/3較為安全。輸葡萄糖注射液會加重低鈉血癥。

  稀釋性低鈉血癥的治療  這類患者治療比較困難,糾正低鈉血癥給予鈉鹽可加重水腫,糾正總體水過多用利尿藥則可加重低鈉血癥。原則上每天攝入水量應(yīng)少于每天尿量和不顯性失水量之和,可適當使用襻利尿劑增加水的排泄;限水外,同時也要限鈉,一般每天氯化鈉攝入量不超過3克。

  腦耗鹽綜合征(CSWS)治療  CSWS大多是一過性,多3~4周后逐漸恢復(fù),處理原則主要是積極補充血容量,糾正鈉負平衡,以平衡液靜脈滴注治療為主,同時,糾正低鈉血癥過程中,需要控制血鈉的糾正速度,防止?jié)B透性脫髓鞘綜合征。

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  實驗室檢查

  全血細胞計數(shù)是基礎(chǔ)檢查,白細胞計數(shù)是診斷依據(jù),并應(yīng)行細菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)推薦同時行兩套血培養(yǎng)檢查:存在中心靜脈置管(CVC),血標本從CVC管腔采集和外周靜脈采集;無CVC,應(yīng)采集不同部位靜脈兩套血標本培養(yǎng)。

  危險性評估

  低?;颊?nbsp; 中性粒細胞減少預(yù)計7天內(nèi)消失,無活動性合并癥,肝腎功能正?;驌p害較輕且穩(wěn)定。

  高?;颊?nbsp; 患預(yù)期中性粒細胞減少持續(xù)>7天,合并血液動力學不穩(wěn)定、口腔或胃腸道黏膜炎(吞咽困難/腹瀉)、腹部或肛周疼痛、惡心/嘔吐、腹瀉(>6次/天)、神經(jīng)系統(tǒng)和(或)精神狀態(tài)改變、導(dǎo)管感染、有新的肺浸潤病灶和低氧血癥或潛在慢性阻塞性肺疾?。–OPD)、肝功能損害(轉(zhuǎn)氨酶>5倍正常上限值)、腎功能損害(肌酐清除率<30ml/min)。

  抗感染治療

  粒細胞缺乏患者初始經(jīng)驗性抗生素選擇  低?;颊哌x擇口服或靜脈注射經(jīng)驗性抗菌藥物治療,推薦聯(lián)合口服環(huán)丙沙星和阿莫西林—克拉維酸,也可單用左氧氟沙星。高?;颊呓o予靜脈抗生素治療。一般抗菌譜覆蓋銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌,首選覆蓋G-桿菌的半合成青霉素、三代或四代頭孢、碳青霉烯類抗菌藥物單藥或聯(lián)合氨基糖甙類抗菌藥物,48至72小時后根據(jù)治療反應(yīng)和細菌學結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

  抗菌藥物的調(diào)整  治療后,若患者體溫逐漸降低,癥狀或體征、血液動力學穩(wěn)定,不更換抗菌藥物;若病原體仍未明確,按原方案繼續(xù)治療;若病原體已明確,按病因給予治療;若患者仍持續(xù)或間歇性發(fā)熱,癥狀或體征、血液動力學不穩(wěn)定或血培養(yǎng)持續(xù)陽性,考慮是否更換抗生素;若未能證實病原體,廣譜抗生素的經(jīng)驗性治療須給足療程,防止二重感染。

  真菌感染的應(yīng)對策略  應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療4~7天后,仍持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱和預(yù)計中性粒細胞缺乏持續(xù)>10天的患者,應(yīng)考慮真菌感染,建議加用經(jīng)驗性抗真菌治療。兩性霉素B去氧膽酸用于不明原因發(fā)熱;卡泊芬凈或氟康唑多用于小腸結(jié)腸炎和(或)胃腸道念珠菌定殖患者;伏立康唑用于存在肺部浸潤和(或)血清半乳甘露聚糖檢測呈陽性的患者。脂質(zhì)體兩性霉素B或卡泊芬凈多用于臨床狀況不穩(wěn)定患者。

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  腫瘤患者呼吸困難的發(fā)病機制

  腫瘤侵及肺部  腫瘤侵及肺部時,會阻塞不同級別的支氣管,且局部反復(fù)發(fā)生炎癥反應(yīng)使肺順應(yīng)性和肺泡彌散功能降低,引起呼吸困難。

  肺部感染  腫瘤本身釋放的各種細胞因子、治療后的粒細胞缺乏及免疫抑制狀態(tài),易致肺部感染,導(dǎo)致呼吸困難。

  放射性肺炎  放療引起急性放射性肺炎及此后的慢性纖維化,導(dǎo)致患者呼吸困難,甚至發(fā)生呼吸衰竭。

  胸腔和(或)心包積液  胸膜轉(zhuǎn)移瘤、淋巴系統(tǒng)引流障礙、腫瘤細胞內(nèi)蛋白大量進入胸腔、胸膜腔內(nèi)壓降低、胸膜毛細血管靜水壓增高等,會導(dǎo)致肺不張、減少肺容積,導(dǎo)致患者呼吸困難;出現(xiàn)惡性心包積液的患者也會呼吸困難。

  雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹  雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹通常是由于膈神經(jīng)局部受侵犯或全身神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的臨床表現(xiàn),臨床上并不常見。

  貧血  呼吸困難是貧血的重要臨床表現(xiàn)之一。腫瘤患者極易出現(xiàn)貧血,其主要原因有急、慢性失血、鐵利用障礙性貧血、造血功能障礙、骨髓纖維化、腎性貧血等。

  心理因素  心理因素對呼吸困難影響很大,心理問題的妥善處理會減少呼吸困難發(fā)生的頻率和程度。

  呼吸困難的治療

  對癥藥物治療  茶堿類藥物可抑制環(huán)核苷酸磷酸二酯酶(PDE),起到舒張支氣管、增強膈肌力量、增強(抵抗)低氧呼吸(抑制;**類藥物推薦用于腫瘤患者呼吸困難癥狀的緩解,其中**是最常使用的藥物;糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)及炎癥因子的釋放,對于改善呼吸困難的癥狀均有明顯療效,但應(yīng)注意預(yù)防發(fā)生不良反應(yīng);苯二氮卓類藥物能夠減輕患者的焦慮,松弛肌肉,進而減輕呼吸困難的癥狀;異丙嗪能緩解支氣管平滑肌收縮所致的喘息,較鹽酸苯海拉明作用強而持久;利尿劑目前已經(jīng)有研究嘗試使用霧化吸入**治療腫瘤性呼吸困難,但仍需要謹慎應(yīng)用;β受體阻滯劑可減慢心律、減弱心肌收縮力、減少心肌耗氧量。

  胸腔或心包穿刺術(shù)  胸腔或心包穿刺術(shù)能在較快的時間內(nèi)減少積液量,緩解患者呼吸困難癥狀,但同時也會丟失大量蛋白質(zhì)等,該方法仍需要進一步討論。

  抗生素治療  腫瘤患者易發(fā)生肺部感染。對于合并肺部感染尤其是伴有粒細胞缺乏癥的患者,可根據(jù)病情需要經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素治療,并根據(jù)相應(yīng)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用。

  提高血紅蛋白治療  貧血可使患者產(chǎn)生呼吸困難、疲乏等癥狀,因此提高血紅蛋白水平可改善上述癥狀,包括紅系造血**劑(ESA)、輸血、補鐵、葉酸和維生素B12等造血原料。

  心理治療及其他方法  心理壓力對于腫瘤進展和生活質(zhì)量的影響近年來越來越多地受到重視,通過心理治療也降低呼吸困難的程度及發(fā)生的頻率。

  (四)譫妄

  臨床表現(xiàn)

  認知障礙  認知障礙是譫妄最為典型的癥狀,包括感知覺、思維和記憶障礙,其特點是對周圍環(huán)境包括時間、地點和人的認知障礙。

  覺醒過程障礙  睡眠減少,睡眠-覺醒周期不規(guī)律,可表現(xiàn)為白天嗜睡而晚上活躍,睡眠倒錯甚至徹夜不眠。

  精神運動障礙  分為急性興奮型、運動過少型、混合型;由于晚期癌癥患者一般情況差以及鎮(zhèn)靜藥物的使用,“安靜的譫妄”并不少見,應(yīng)注意癥狀掩蓋,須認真識別。

  譫妄的原因

  譫妄的原因可與癌癥直接有關(guān)、,可與并發(fā)癥相關(guān),也可與治療及藥物相關(guān),通常多種因素并存,56%的患者有一種可能病因,44%的患者平均有2.8個病因,根據(jù)個體差異,選用相關(guān)實驗室檢查、腦電圖檢查以及影像學檢查明確病因。

  評估工具

  迷你精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)能有效地檢測認知受損狀況,主要評估認知的五個方面;意識障礙評估量表(CAM)是專門評估譫妄,有很高的特異性和敏感性,需要經(jīng)過培訓的專業(yè)人員使用;譫妄評定量表(DRS)用于臨床工作者評定譫妄嚴重程度。

  治療原則

  祛除藥物誘因  **類藥物引起的譫妄見于初次口服止痛藥物或者短期內(nèi)止痛藥物劑量迅速增加患者及肝腎功能異?;颊?;麻醉性止痛藥源性譫妄應(yīng)更換或從最小劑量開始、延長使用間隔或聯(lián)合使用非**類藥物。

  糾正非藥物因素  行頭部磁共振成像(MRI)判斷腫瘤腦轉(zhuǎn)移及腦膜轉(zhuǎn)移;抗感染治療;糾正電解質(zhì)紊亂;了解血氨水平,糾正肝、腎功能不全;緩解腸梗阻等。

  非藥物治療  良好的護理價值非常重要,例如,幫助患者識別時間和親人,告知其所處的地點;避免環(huán)境中的不良**,對精神運動性興奮的患者采用適當約束措施等。

  藥物治療  譫妄程度較重,祛除病因后非藥物治療療效不佳時應(yīng)用,以抗精神病藥是藥物為基礎(chǔ),通常使用氟**醇和勞拉西泮。

  口服或靜脈給予低劑量的氟**醇,0.5~3mg/天,可有效控制譫妄癥狀;譫妄程度嚴重,可靜脈用氟**醇0.5~2mg/次,必要時每隔4小時重復(fù),直到癥狀控制,24小時總量控制在20mg,國外有24小時用量達100mg的報告。

  使用氟**醇同時可聯(lián)合應(yīng)用勞拉西泮增加療效,減少錐體外系不良反應(yīng),一般0.5~1mg,口服給藥,每6~8小時一次;奧氮平是新型抗精神病藥物,與氟**醇比較,起效更快,療效更顯著,不良反應(yīng)相對較少。

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  發(fā)病機制

  發(fā)病與以下因素相關(guān)。①甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白:由腫瘤釋放,引起血鈣升高;②細胞因子:由腫瘤產(chǎn)生,促進破骨細胞釋放鈣離子;③維生素D3:部分淋巴瘤介導(dǎo)1,25-二羥維生素D3合成增加;④異位甲狀旁腺激素分泌:除甲狀旁腺癌外,異位甲狀旁腺激素不是引起癌癥高鈣血癥的常見原因。

  高鈣血癥的臨床表現(xiàn)

  輕度高鈣血癥常表現(xiàn)為疲勞、嗜睡、反射減退、虛弱、厭食、口渴、多尿、便秘;重度高鈣血癥常表現(xiàn)為呆滯、精神錯亂、惡心、嘔吐、脫水、昏迷;其他可見癥狀有心動過緩、Q-T間期縮短、T波增寬、心律失常和P-R間期延長。

  實驗室檢查

  對懷疑高鈣血癥的腫瘤患者應(yīng)進行血液檢查,包括血清鈣、磷酸鹽、血尿素氮、肌酐等檢查。血清白蛋白濃度是臨床上最重要的因素,因為白蛋白是血循環(huán)中主要的鈣結(jié)合蛋白。惡性腫瘤患者血清白蛋白嚴重降低時,正常的血清總鈣濃度實際上代表著異常增高的離子鈣濃度,因此,測定血鈣時需要校正白蛋白水平。

  特懷克羅斯(Twycross)等建議有以下情況時應(yīng)治療高鈣血癥:①校正后血清鈣>2.8mmol/L;②出現(xiàn)高鈣血癥癥狀;③首次出現(xiàn)或距上次出現(xiàn)高鈣血癥有較長時間;④患者一般情況良好;⑤預(yù)期治療可取得持久的效應(yīng);⑥患者愿意接受靜脈注射和必要的血液檢測。

  高鈣血癥的治療

  生理鹽水水化  可緩解輕度高鈣血癥,但血鈣顯著升高時,即使大量水化也效果不佳,應(yīng)加用雙膦酸鹽類藥物。此類患者易受液體負荷增加的影響,期間須每天監(jiān)測電解質(zhì)。推薦使用襻利尿劑減輕容量負荷。

  降鈣素  用法為2~8U/kg,皮下或肌肉注射,但其長期療效差于雙膦酸鹽。應(yīng)在給予降鈣素的同時,配合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,否則機體會很快產(chǎn)生抗體。

  地諾單抗  這是一種特異性靶向NF-κB受體活化因子配體(RANKL)的單克隆抗體,能抑制破骨細胞活化和發(fā)展,減少骨吸收,增加骨密度,預(yù)防骨相關(guān)事件(包括骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫癥、高鈣血癥等)。

(作者:中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院綜合科    徐海燕  王延風  劉珊  吳熙  李寧  吳曉明)


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