消化道是維持機(jī)體營養(yǎng)的最符合生理的途徑,是碳水化合物、脂肪與蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素及微量元素吸收與調(diào)節(jié)的重要場所,并能分泌免疫球蛋白(如分泌性免疫球蛋白SIgA)及些消化性激素(如胃泌素、胃動素等)。隨著研究的深入,特別是對腸道作為全身應(yīng)激反應(yīng)的中心器官以及腸粘膜屏障在防止腸源性感染中所處的重要地位的認(rèn)識,使腸道結(jié)構(gòu)與功能的維持日益受到重視。
胃腸外途徑并不能提供機(jī)體所需要的全部營養(yǎng)素,長期的腸外營養(yǎng)會使腸粘膜血流量下降,小腸絨毛萎縮,細(xì)胞間連接與細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變且活性退化,從而使腸粘膜屏障功能受損,分泌性免疫球蛋白減少,容易發(fā)生細(xì)菌與內(nèi)毒素易位,使腸源性感染的發(fā)病率增加。有研究表明,創(chuàng)傷病人行TPN支持后,肺部感染、腹腔感染、 sepsis(全身性感染)以及肝功能異常等發(fā)生率均較EN明顯增高。
近年來的研究使我們對胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的作用有了更深的認(rèn)識與評價(jià),其特有的優(yōu)勢在于:
(1)EN有助于維持腸粘膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整,減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位,保持腸道固有菌叢正常生長,防止發(fā)生菌群失調(diào);**SIgA分泌以及胃酸與胃蛋白酶的分泌,從而維護(hù)其機(jī)械、免疫與生物屏障。
(2)**分泌某些消化性激素、酶,如胃泌素、胃動素、膽囊收縮素等,促進(jìn)胃腸蠕動與膽囊收縮,增加內(nèi)臟血流,減少淤膽及膽石的發(fā)生。
尤其是當(dāng)機(jī)體感染、創(chuàng)傷、燒傷、大出血等應(yīng)激狀態(tài)下,腸壁組織灌注下降,粘膜細(xì)胞缺血、壞死,粘膜萎縮變薄,通透性增高,加之腸蠕動減少等,使腸屏障功能嚴(yán)重受損,更易發(fā)生內(nèi)毒素與細(xì)菌易位,增加腸源性感染與MODS的發(fā)生率。因此在危重病人的營養(yǎng)支持中,胃腸內(nèi)營養(yǎng)有著PN所不能取代的重要作用。早期的EN支持,可提供能量需要,降低炎癥反應(yīng),維持腸粘膜完整,與PN相比并發(fā)癥的發(fā)生率低。
臨床實(shí)踐中往往會遇到一些危重病人,其胃腸道因解剖或功能的原因,使EN支持在一段時(shí)間內(nèi)難以實(shí)現(xiàn),如受創(chuàng)傷后腸運(yùn)動功能恢復(fù)規(guī)律、消化吸收功能和內(nèi)臟灌流等因素的制約。但我們應(yīng)該認(rèn)識其在應(yīng)激與營養(yǎng)支持中不可取代的重要作用,在其它臟器功能支持的同時(shí),甚至早期的復(fù)蘇中就注意維護(hù)腸道的結(jié)構(gòu)與功能,如保證腸粘膜細(xì)胞的血液灌注與氧輸送等,促進(jìn)其功能恢復(fù),盡早的以各種形式從胃腸道內(nèi)補(bǔ)充部分或全部的營養(yǎng)物質(zhì),正如 Heimburger所說:“ If the gut works, use It'”,這將對危重病人的營養(yǎng)狀況維持,炎癥反應(yīng)狀態(tài),以及疾病的發(fā)展與預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。