雙胎妊娠比單胎妊娠容易出現(xiàn)母胎并發(fā)癥。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（MCDA）和雙絨毛膜雙胎（DCDA）均可發(fā)生一胎異常。雙胎之一異常在臨床上主要表現(xiàn)為雙胎生長發(fā)育不一致、染色體或基因異常和結(jié)構(gòu)異常。為提高雙胎妊娠的臨床咨詢與管理水平，本文就雙胎妊娠中一胎異常的篩查、診斷與處理進行闡述。

   

    胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育受遺傳潛能、宮內(nèi)環(huán)境（營養(yǎng)、程序化改變等）、子宮-胎盤血液灌注及胎兒-胎盤循環(huán)等諸多因素影響。雙胎發(fā)育受到的干擾因素更多、更復(fù)雜。雙胎妊娠發(fā)生胎兒生長受限、結(jié)構(gòu)畸形和染色體畸變的風(fēng)險明顯高于單胎妊娠，是較為常見的雙胎妊娠特有并發(fā)癥，臨床醫(yī)生在處理上頗感棘手。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（monochorionic diamniotic twins,MCDA）和雙絨毛膜雙胎（dichorionic diamnotic twins,DCDA）均可發(fā)生一胎異常，而在單合子分裂形成的單絨毛膜雙胎中，雙胎之一發(fā)生異常的機會更高。雙胎之一異常在臨床上主要表現(xiàn)為雙胎生長發(fā)育不一致、染色體或基因異常和結(jié)構(gòu)發(fā)育異常。近年來隨著對雙胎妊娠研究的深入，發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性雙胎的孕婦母體亦容易并發(fā)特殊或嚴(yán)重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、鏡像綜合征、嚴(yán)重的自身免疫性疾病等，這些疾病反過來會干擾胎兒的預(yù)后。

    一、雙胎之一異常的表現(xiàn)及原因

    1.雙胎生長發(fā)育不一致

    單絨毛膜雙胎生長發(fā)育不一致的發(fā)生率明顯高于雙絨毛膜雙胎，為15%——30%,且圍產(chǎn)兒預(yù)后較雙絨毛膜雙胎差。單絨毛膜雙胎生長發(fā)育不一致的原因之一為雙胎共用的胎盤深部出現(xiàn)不平衡血管吻合導(dǎo)致雙胎輸血綜合征（twin twin transfusion syndrom,TTTS），供血胎出現(xiàn)少尿、羊水過少和生長受限，而受血胎出現(xiàn)多尿和羊水過多，甚至水腫（詳見孫路明教授筆談，本文不再贅述）。除此之外，單絨毛膜雙胎的胎盤份額不均、臍帶帆狀或邊緣附著使得兩個胎兒間營養(yǎng)和氧氣**不均衡，可導(dǎo)致選擇性生長受限（sIUGR）或一胎宮內(nèi)死亡（sIUFD），亦是單絨毛膜雙胎之一異常的主要表現(xiàn)。雙絨毛膜雙胎生長發(fā)育不一致可發(fā)生在妊娠的任何時期，其原因可能與妊娠子宮容量有限，胎兒需要選擇性地減少體積有關(guān)；另一方面，與單胎宮內(nèi)生長受限的原因類似，雙絨毛膜雙胎之一生長發(fā)育受限亦可能是雙胎遺傳潛能差異、胎兒自身染色體或基因異常，還可能與胎盤功能不全有關(guān)。單絨毛膜雙胎之一生長受限除了要評估該異常胎兒的風(fēng)險之外，還要警惕突然發(fā)生的宮內(nèi)死亡會導(dǎo)致另一胎兒死亡或腦損傷；而雙絨毛膜雙胎之一生長受限往往不影響另一胎兒。

    2. 結(jié)構(gòu)畸形

    包括無腦畸形、腦積水、脊柱裂、小頭畸形、心臟畸形、面部畸形、肢體異?；蛳忍旖刂?、腹裂、臍膨出等。這些雙胎當(dāng)中，約85%為一胎異常，雙胎同時發(fā)生異常的機會只有15%.臨床上可觀察到生長受限胎兒出現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形和染色體異常的機會升高2倍。

    3. 雙胎妊娠一胎發(fā)生各種染色體畸變和基因突變在雙卵雙胎中，造成一胎結(jié)構(gòu)畸形、染色體畸變、基因突變的原因主要是遺傳、年齡、環(huán)境因素，與單胎類似。對單卵雙胎而言，理論上認(rèn)為雙胎遺傳物質(zhì)一致，胎兒表型應(yīng)該一致，事實上遠(yuǎn)非如此。越來越多的報道認(rèn)為在單卵雙胎中，存在雙胎染色體核型的不一致，其中一胎染色體正常，另一胎染色體核型異常，在這些一胎為異常核型的病例中，非整倍體異常最常見，尤以Turner綜合征（45,X）最為常見。我們近年來發(fā)現(xiàn)38例單絨毛膜雙胎一胎結(jié)構(gòu)畸形或染色體異常，其中亦以Turner綜合征最常見（7/38）。隨著近年染色體微陣列分析（chromosomal microarray **ysis,CMA）技術(shù)與新一代測序技術(shù)（new generation sequencing,NGS）的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，雙胎之一更微小的異常（微缺失、微重復(fù)綜合征、基因突變等）可能被越來越多地發(fā)現(xiàn)。目前的資料表明，單卵雙胎出現(xiàn)一胎結(jié)構(gòu)畸形或染色體（基因）異常的機會約為10%,遠(yuǎn)高于雙卵雙胎和單胎妊娠（1%——2%）其發(fā)生機制可能為合子在分裂前即處于染色體嵌合狀態(tài)、合子分裂后基因突變、X染色體失活偏離、基因組印記改變、基因的甲基化或組蛋白修飾等，這些均可引起單卵雙胎中一胎出現(xiàn)異常。單卵雙胎尤其是單絨毛膜雙胎之一出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)畸形常為中線結(jié)構(gòu)異常，其原因不明，可能與單合子異常分裂導(dǎo)致細(xì)胞團的極性改變等有關(guān)，值得進一步深究。

    除此之外，造成雙胎胎兒畸形的還有機械因素，如羊膜帶、宮腔內(nèi)炎性粘連帶和局部擠壓，可導(dǎo)致胎兒肢體姿勢異常、遠(yuǎn)端肢體缺損（截肢畸形）和羊膜帶綜合征等。

    二、雙胎之一異常的篩查與診斷

    如前所述，雙胎妊娠有著更高的異常風(fēng)險，因此早期篩查、早期診斷顯得尤為重要。雙胎妊娠的篩查包括傳統(tǒng)的染色體非整倍體篩查、雙胎結(jié)構(gòu)畸形篩查及復(fù)雜性單絨毛膜雙胎預(yù)測3方面。

    雙胎染色體異常的篩查視絨毛膜性而有所不同，非整倍體篩查宜在早孕期進行，結(jié)合血清學(xué)篩查、超聲NT檢測結(jié)果及母親年齡進行綜合評估。雙胎染色體異常的篩查詳見本期劉俊濤教授專題筆談，本文不再做重復(fù)敘述。

    對于雙絨毛膜雙胎妊娠，孕11——13+6周時超聲測量雙胎的頸項透明層厚度（nuchal translucency,NT）并酌情結(jié)合胎兒鼻骨、靜脈導(dǎo)管、三尖瓣血流情況對唐氏綜合征的檢出率可達(dá)80%,與單胎妊娠相似。但對于部分單絨毛膜雙胎，其雙胎輸血綜合征（TTTS）在妊娠早期亦可表現(xiàn)為一胎NT增厚，篩查的假陽性率會增加。當(dāng)使用NT篩查測算胎兒非整倍體發(fā)生概率時，對于單絨毛膜雙胎，應(yīng)該計算一個胎兒的唐氏綜合征發(fā)生風(fēng)險使用頭臀長度（CRL）最大值和NT平均值].對于雙絨毛膜雙胎，因多數(shù)為雙卵雙胎，則應(yīng)結(jié)合各自的NT值，***計算各個胎兒的唐氏綜合征發(fā)生風(fēng)險。如果結(jié)合早孕期血清學(xué)指標(biāo)如妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）、人絨毛膜**（HCG等），可將檢出率進一步提高。由于假陽性率太高而檢出率低，各國指南都不推薦單獨使用血清學(xué)標(biāo)志物進行雙胎的染色體非整倍體篩查。有文獻(xiàn)報道，中孕期血清學(xué)篩查在檢出率達(dá)到50%——70%的情況下，假陽性率可高達(dá)10%以上。有人提出利用整合篩查（聯(lián)合使用NT結(jié)合早孕期及中孕期血清學(xué)篩查）亦可以用做雙胎的非整倍體篩查策略，但在雙胎妊娠中缺乏前瞻性研究。

    雙胎結(jié)構(gòu)畸形的排查需使用規(guī)范的超聲篩查技術(shù)。早孕期（11——13+6周）行胎兒NT檢查時，可以對一些嚴(yán)重的胎兒結(jié)構(gòu)異常進行早期產(chǎn)前檢出，如無腦兒、頸部水囊瘤、嚴(yán)重心臟畸形等。對于雙胎結(jié)構(gòu)畸形的篩查，除了關(guān)注早孕期超聲指標(biāo)外，18——24周的雙胎大結(jié)構(gòu)篩查必不可少。中國雙胎妊娠指南提出，由于雙胎妊娠發(fā)生母胎并發(fā)癥概率增大，超聲檢查難度比單胎高，推薦有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生進行檢查，并可根據(jù)孕周分次進行結(jié)構(gòu)篩查。我們的經(jīng)驗，雙胎畸形中以心血管畸形（約占所有結(jié)構(gòu)畸形的27.1%）最常見，其次為神經(jīng)系統(tǒng)畸形，再次為骨骼肢體畸形。因此，在結(jié)構(gòu)畸形篩查中，對胎兒心血管系統(tǒng)應(yīng)予特別關(guān)注。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的孕期監(jiān)護及管理困難，需要有母胎醫(yī)學(xué)醫(yī)生及有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生密切合作，發(fā)現(xiàn)異常建議及早轉(zhuǎn)診至區(qū)域性胎兒醫(yī)學(xué)中心。

    雙胎妊娠早期（11——13+6周）的NT超聲篩查提示NT增厚與胎兒染色體異常、感染、重型地中海貧血等多種異常有關(guān)。更重要的是，此時雙胎NT、CRL、羊水量甚至胎心律的差異以及臍帶的胎盤附著部位對今后發(fā)生的雙胎發(fā)育不一致有較好的篩查和預(yù)測作用。在單絨毛膜雙胎中，雙胎之一NT增厚或兩胎間NT厚度相差≥0.6mm對預(yù)測TTTS的發(fā)生有一定的敏感性（50%）和較高的特異性（92%）；若同時伴隨NT增厚胎兒靜脈導(dǎo)管（DV）出現(xiàn)反流，則將來發(fā)生TTTS的機會超過90%.研究發(fā)現(xiàn)兩胎間CRL相差≥10mm,發(fā)生TTTS的概率增大；而雙胎CRL值差異越大，一胎發(fā)生宮內(nèi)死亡的機會越高。近期一項研究提示在MCDA雙胎妊娠的早孕期，兩胎間CRL的差異對將來發(fā)生sIUGR的預(yù)測效果優(yōu)于對TTTS的預(yù)測。雙絨毛膜雙胎兒早孕CRL差別超過10%時，雙胎出生時體重不一致發(fā)生率明顯增高。

    單絨毛膜雙胎要求在妊娠16——18周進行一次超聲檢查，這是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性雙胎的第二個時機，亦是最重要的時間窗。超聲檢查應(yīng)關(guān)注雙胎羊水量是否出現(xiàn)差異，若出現(xiàn)胎膜褶皺則是雙胎間羊水量不均衡的表現(xiàn)，可能為TTTS的早期征象。Lewi等的研究表明在妊娠16周時，雙胎腹圍差異大、羊水量不均衡、臍帶異常插入均與不良妊娠結(jié)局有關(guān)。Allaf等最近的研究認(rèn)為妊娠16——18周時雙胎間腹圍差異大與胎兒宮內(nèi)死亡（intrauterine fetal death,IUFD）風(fēng)險增加有關(guān)。2013年O'Connor等的一項大數(shù)據(jù)多中心研究顯示，14——22周胎兒腹圍差異對雙胎生長不一致有良好的預(yù)測價值；胎盤重量、胎盤面積比例、臍帶異常插入（邊緣或帆狀附著）與雙胎生長不一致明顯相關(guān)。有研究認(rèn)為，妊娠早期雙胎出現(xiàn)生長不一致多伴發(fā)胎兒先天畸形，且發(fā)生時期越早或體重差異越大，圍產(chǎn)兒的死亡率越高。

    雙胎之一發(fā)現(xiàn)染色體非整倍體篩查高風(fēng)險或結(jié)構(gòu)畸形后往往需要產(chǎn)前診斷，有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)（包括絨毛活檢及羊膜腔穿刺）難度及風(fēng)險較大，有時還涉及到后續(xù)監(jiān)測或減胎等處理，建議將此類病人轉(zhuǎn)診至有宮內(nèi)干預(yù)能力的胎兒醫(yī)學(xué)中心。2006年加拿大的一項回顧性研究提示羊膜腔穿刺導(dǎo)致24周前雙胎胎兒流產(chǎn)率為1.6%.另有研究報道，絨毛活檢術(shù)導(dǎo)致22周前雙胎胎兒丟失率為3.1%.有創(chuàng)的產(chǎn)前診斷技術(shù)存在流產(chǎn)、胎膜早破及宮內(nèi)感染等風(fēng)險。近年來，無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測（Non-invasive Prenatal Testing,NIPT）越來越多的應(yīng)用于臨床，對于單胎21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征的篩查假陰性率低于1‰，對單純高齡或血清學(xué)篩查高風(fēng)險的孕婦，尤其是輔助生殖技術(shù)后妊娠者是合適的選擇。但對于雙胎妊娠，由于母血中胎兒游離DNA（cell-free fetal deoxyribonucleic acid,cffDNA）的數(shù)量并不與胎兒數(shù)目平行，目前可應(yīng)用于本次妊娠中未發(fā)生胚胎停育及減胎的雙絨毛膜雙胎，對于單絨毛膜雙胎應(yīng)用時要注意較高的假陽性率和假陰性率。

    三、雙胎之一異常的處理

    雙胎妊娠一胎異常的孕婦往往需要面對艱難的選擇，期待治療、終止妊娠還是選擇性減胎？很多時候需要醫(yī)生和病人根據(jù)實際情況做出個體化的選擇。一般而言，考慮的要素包括以下2點：首要考慮絨毛膜性質(zhì)，絨毛膜性質(zhì)決定了處理原則和具體方法，這是評估的第一要素。其次分別是胎兒異常的種類和嚴(yán)重程度、是否對正常胎兒造成影響、產(chǎn)前診斷結(jié)果如何、減胎手術(shù)或期待治療的風(fēng)險及預(yù)后。

    一般而言，終止妊娠在避免畸形胎兒出生的同時，亦犧牲了正常胎兒；而期待治療者在分娩正常胎兒同時，不可避免地伴隨畸形胎兒的出生。期待治療可避免減胎的倫理問題以及減胎術(shù)后流產(chǎn)、胎膜早破、感染等并發(fā)癥，但期待治療下雙胎早產(chǎn)的風(fēng)險仍高于正常雙胎，低出生體重概率高于不合并畸形的雙胎，并且圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險升高。單絨毛膜雙胎在期待過程中主要的風(fēng)險是可能發(fā)生不可預(yù)測的IUFD,尤其是在妊娠28——34周間，當(dāng)一胎突然宮內(nèi)死亡時，由于雙胎共用一個胎盤，可導(dǎo)致存活胎兒向死胎急性輸血而引起存活胎兒死亡、嚴(yán)重貧血或遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。文獻(xiàn)指出，雙胎一胎死亡，另一胎兒死亡率在MCDA中約為12%,在DCDA雙胎中約為4%.

    與上述兩種方法不同，選擇性減胎旨在減滅畸形胎兒，保留正常胎兒，在某些情況下可能是更合理的選擇。減胎方法的選擇取決于雙胎絨毛膜性（chorionicity）。單絨毛膜雙胎由于存在雙胎間胎盤血管吻合，需采用激光凝固胎盤血管術(shù)、臍帶雙極電凝術(shù)、射頻消融術(shù)、臍帶血管結(jié)扎術(shù)等特殊的血管阻斷方法進行選擇性減胎。雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎由于雙胎胎盤無血管吻合，因此可以通過心內(nèi)注射高濃度KCl溶液進行減胎。

    MCDA雙胎約1/3發(fā)生TTTS、雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征（TAPS）、sIUGR、雙胎反向動脈灌注序列征（twins reversed arterial perfusion sequence,TRAP）、雙胎之一結(jié)構(gòu)畸形等特殊并發(fā)癥。對于TTTS Ⅱ期以上，胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術(shù)（fetoscopic laser therapy,FLC）提高胎兒存活率，是目前的一線治療方案，但不能應(yīng)用于前壁胎盤孕婦。選擇性減胎是雙胎之一嚴(yán)重畸形、嚴(yán)重sIUGR、TRAP等的治療方法，目的是阻斷擬減滅胎兒的臍血流，有臍帶結(jié)扎術(shù)和臍帶凝固術(shù)兩大類，其中臍帶凝固術(shù)又包括臍帶雙極電凝術(shù)（bipolar umbilical cord coagulation,BCC）、射頻消融減胎術(shù)（Radiofrequency ablation,RFA）、胎兒鏡下激光電凝術(shù)（Endoscopic umbilical cord photocoagulation,UCP）等。臍帶結(jié)扎術(shù)適用的孕周范圍較廣，效果可靠，尤其對于臍帶水腫、臍帶直徑大不適和應(yīng)用其他減胎方式者，但減胎失敗率約10%.激光電凝術(shù)一般用于妊娠16——20周或臍帶直徑較小者，在TTTS中多應(yīng)用于供血胎。臍帶雙極電凝術(shù)及射頻消融術(shù)對于20周以后的減胎應(yīng)用較多，射頻消融減胎術(shù)是較晚開展的減胎技術(shù)，它有射頻針直徑較小、手術(shù)時間短、減胎成功率高的特點，減胎后保留胎兒存活率約80%.Rossi等對2000年1月至2008年5月研究這4種減胎術(shù)的文獻(xiàn)進行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)減胎術(shù)后胎兒存活率分別為：射頻消融術(shù)86%、臍帶電凝術(shù)82%、激光電凝術(shù)72%、臍帶結(jié)扎術(shù)70%;在18周之前減胎者，保留胎兒IUFD發(fā)生率明顯高于18周后減胎者，因此，不建議在妊娠18周前進行減胎。Bebbington等回顧分析射頻消融術(shù)與臍帶雙極電凝術(shù)在單絨毛膜雙胎妊娠中應(yīng)用的資料，保留胎兒的存活率在臍帶電凝組為85.2%,高于射頻消融組的70.7%,目前傾向認(rèn)為兩種技術(shù)保留胎兒存活率相近。減胎術(shù)后并發(fā)癥包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、未足月胎膜早破（PPROM）和胎死宮內(nèi)（IUFD）以及保留胎兒遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。這4種方法各有特點，沒有一種技術(shù)適用于所有的病例，應(yīng)根據(jù)不同情況做個體化選擇。

    DCDA發(fā)生一胎染色體異常或嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形，為避免異常胎兒出生或防止異常胎兒對正常胎兒帶來的不可逆損害，可考慮選擇性減胎術(shù)。Evans等報道了183例DCDA選擇性減胎研究，在妊娠24周前使用KCl或空氣栓塞減胎的胎兒丟失率分別為8.3%和41.7%.目前，超聲引導(dǎo)下心內(nèi)注射高濃度KCl溶液對DCDA進行選擇性減胎已是一項成熟的技術(shù)。DCDA減胎術(shù)前反復(fù)超聲檢查核實擬減胎標(biāo)記，根據(jù)擬減胎兒結(jié)構(gòu)畸形的特征、胎盤位置、性別、羊水量等減胎標(biāo)記準(zhǔn)確識別擬減胎兒。21-三體綜合征胎兒常僅有超聲軟指標(biāo)異常而無明顯結(jié)構(gòu)畸形，某些染色體微重復(fù)、微缺失綜合征甚至無超聲指標(biāo)異常，術(shù)前務(wù)必再次行快速分子診斷確診異常胎兒。術(shù)中穿刺針應(yīng)停留在心臟直至胎心消失至少5min.Evans等的研究中，妊娠16周前減胎者20%KCl用量為2mL,16周后為3——5mL.我們中心減胎未刻意選擇心臟內(nèi)注藥的位置，仍取得了良好的減胎效果，但KCl用量較大，需注意預(yù)防擬保留胎死亡、母體猝死等相關(guān)風(fēng)險。

    DCDA減胎后妊娠結(jié)局比較樂觀。Lynch等對69例雙胎妊娠一胎染色體畸變或結(jié)構(gòu)畸形或孟德爾遺傳病行選擇性減胎，平均減胎孕周為19周，2例術(shù)后流產(chǎn)，余67例平均分娩孕周36周，早產(chǎn)率低于雙胎妊娠對照組，但明顯高于單胎妊娠組。我們總結(jié)了本中心20例DCDA雙胎減胎數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)本組病例流產(chǎn)率為20%（4/20），早產(chǎn)率為35%（7/20），足月分娩率為45%（91/20），總的胎兒存活率為65%（13/20）。胎兒存活率較低可能與平均分娩孕周較小有關(guān)。

    選擇性減胎術(shù)的實施時間無特定限定，可用于任何孕周。但隨著孕周增加，術(shù)后流產(chǎn)率及母胎風(fēng)險增加，與胎兒體積大、術(shù)后壞死組織多、細(xì)胞因子釋放增多、感染風(fēng)險升高、用藥量大有關(guān)。減胎孕周較小能否改善妊娠結(jié)局尚無定論。Lynch等報道妊娠20周后減胎早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險是20周前的3.5倍。Evans等報道了402例選擇性減胎孕婦，24周前減胎者胎兒丟失率為7.5%（13——18周為8.7%,19——24周為6.8%），25周后為9.1%,減胎孕周與胎兒丟失率無關(guān)。Eddleman等的單中心研究納入了200例DCDA雙胎，平均減胎孕周為19.6周，平均分娩孕周為37.1周，24周前減胎的胎兒丟失率為4%,妊娠20周前或20周后減胎者妊娠28周前流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Shalev等報道了23例在妊娠28——33周減胎的病例，均在完成促胎肺成熟后進行，至少在術(shù)后4周（4——11周）后分娩，結(jié)局良好。我們的研究中妊娠≤20周、21——27周和≥28周減胎者，獲得健康活嬰的比例分別是4/6、5/8和4/6.妊娠28周后減胎似乎結(jié)局更好，但由于樣本量較小，尚未能明確減胎時機與妊娠結(jié)局的關(guān)系。

    總之，雙胎妊娠尤其是單絨毛膜雙胎在產(chǎn)前篩查產(chǎn)前診斷、復(fù)雜性雙胎預(yù)測、宮內(nèi)評估與宮內(nèi)干預(yù)以及遺傳咨詢方面遠(yuǎn)較單胎復(fù)雜，現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)需要我們在規(guī)范與指南的框架內(nèi)對其做合理、準(zhǔn)確和安全的臨床處理。