2015年5月9——10日，第七屆北京安貞腦血管論壇在北京安貞醫(yī)院成功舉辦。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科畢齊教授做了題為《ASCVD管理：積極干預(yù)關(guān)鍵靶點(diǎn)》的精彩報(bào)告。

    易損斑塊概念提出對(duì)于臨床的意義

    臨床確診的ASCVD定義為：急性冠脈綜合征、心肌梗死的病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動(dòng)脈或其他動(dòng)脈的血管重建術(shù)、動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增），動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾?。ㄐ略觯?。然而，動(dòng)脈粥樣硬化顯然是這些血管病共同的病理學(xué)基礎(chǔ)，是ASCVD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

    易損斑塊概念的提出是在1989年，1994年Muller發(fā)現(xiàn)臨床事件的發(fā)生與易損斑塊相關(guān)，提出“Vulnerable plaque,脆性斑塊”,即“不穩(wěn)定斑塊”的概念。70%——80%血管事件是易損斑塊破裂引起的血栓形成。后來(lái)這一概念得到很多試驗(yàn)的證實(shí)。

    在一項(xiàng)包括1390例造影證實(shí)CAD患者的研究中，頸動(dòng)脈斑塊顯著降低無(wú)主要不良心血管事件生存率，并發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊可預(yù)測(cè)主要心血管事件。在另一項(xiàng)缺血性卒中復(fù)發(fā)與頸動(dòng)脈斑塊超聲回聲性質(zhì)的相關(guān)性研究中，缺血性腦卒中伴低回聲斑塊患者復(fù)發(fā)率高，高回聲斑塊患者有復(fù)發(fā)的發(fā)生率為22.64%,相比之下，低回聲斑塊患者有復(fù)發(fā)的發(fā)生率為63.1%.

    2015年STROKE發(fā)表一篇文章，即無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄人群斑塊回聲和卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的系統(tǒng)性回顧及META分析，共涉及8項(xiàng)研究，隨訪22-52.8月，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈超聲易損斑塊（低回聲）可顯著增加同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)。研究提示，超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈低回聲斑塊是不同程度頸動(dòng)脈狹窄患者同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。另有文獻(xiàn)報(bào)道，易損斑塊比狹窄度與事件更相關(guān)，尸檢顯示，76%MI死于斑塊破裂，24%死于斑塊狹窄。2002年Stroke雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，無(wú)論狹窄度如何，頸動(dòng)脈易損斑塊都與腦卒中/TIA密切相關(guān)。

    影響斑塊形成和穩(wěn)定性的因素是什么？

    2011年，國(guó)內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)研究利用超聲對(duì)斑塊形成和穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估。研究定義易損斑塊為均勻低回聲表示脂質(zhì)性軟斑塊；不均勻回聲則表示潰瘍斑塊；等回聲表示纖維斑塊。穩(wěn)定斑塊為高回聲或回聲伴聲影斑塊。主要研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡和氧化應(yīng)激是斑塊形成的重要影響因素；氧化應(yīng)激是斑塊易損性的關(guān)鍵影響因素。

    中國(guó)人群缺血性卒中患者氧化應(yīng)激水平如何？國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防止工程委員會(huì)辦公室首次組織了中國(guó)、多中心、橫斷面研究，即急性缺血性卒中患者氧化應(yīng)激水平的臨床觀察研究（SOS-Stroke），發(fā)現(xiàn)缺血性卒中患者較健康人群oxLDL水平顯著升高，在校正年齡、性別之后，仍P<0.0001;頸外動(dòng)脈有斑塊的卒中患者oxLDL水平更高；鎖骨下起始端有斑塊的卒中患者oxLDL水平更高。也就是說(shuō)，該研究首次在大規(guī)模人群中，揭示了卒中人群與健康人群oxLDL水平的差異，明確了oxLDL水平與卒中事件的關(guān)系，為臨床診斷和干預(yù)靶點(diǎn)提供重要依據(jù)，并提出關(guān)注卒中與氧化應(yīng)激可能是臨床診療的新方向。

    缺血性卒中治療的關(guān)鍵靶點(diǎn)

    動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程首先是斑塊形成（脂質(zhì)修飾沉積），第二是斑塊易損并破裂（oxLDL,MMP），第三才是斑塊的破裂，形成血栓。因此，這三點(diǎn)應(yīng)該是我們治療動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵靶點(diǎn)。我們知道，預(yù)防心腦血管病有四大措施，即控制血糖、控制血壓、控制血脂、生活方式改變。四大措施下面我們常用三大藥物，抗血小板、他汀、降壓藥，ASA策略適用于所有非心源性缺血性卒中患者，而氧化應(yīng)激更多地與他汀有關(guān)。他汀在治療腦血管和心血管病過(guò)程中有一個(gè)三級(jí)跳，即高血脂的降脂藥/二級(jí)預(yù)防/神經(jīng)保護(hù)劑。

    ? 降脂時(shí)期：ATP-III原則；血脂升高時(shí)使用。

    ? 二級(jí)預(yù)防時(shí)期：前期，他汀是二級(jí)預(yù)防藥物，追求實(shí)用率；后期，他汀達(dá)標(biāo)為目標(biāo)，追求達(dá)標(biāo)率。

    ? 神經(jīng)保護(hù)時(shí)期：他汀降脂外的作用，急性期使用，改善預(yù)后。

    2014AHA/ASA指南對(duì)卒中/TIA患者強(qiáng)化他汀治療的推薦源于SPARCL研究，指南強(qiáng)調(diào)，SPARCL是唯一評(píng)估他汀用于二級(jí)預(yù)防的研究。研究結(jié)果顯示，他汀對(duì)所有類型的腦卒中都有效，但需要注意的是，大血管組效果最好，因?yàn)榇笱芙M多數(shù)是動(dòng)脈粥樣硬化。在動(dòng)脈硬化的過(guò)程中，氧化應(yīng)激是很關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，剛才講到的國(guó)內(nèi)的兩個(gè)試驗(yàn)都提到與氧化低密度脂蛋白的關(guān)系，那么這個(gè)關(guān)系會(huì)不會(huì)影響到我們的治療策略？這中間王擁軍教授提出PAS治療新方案（抗血小板藥+他汀+抗氧化應(yīng)激）。2013年，國(guó)內(nèi)進(jìn)行了一項(xiàng)聯(lián)合抗氧化應(yīng)激治療急性腦梗死患者的研究，結(jié)果顯示PAS治療4周進(jìn)一步降低oxLDL水平，PAS治療1年易損斑塊數(shù)量進(jìn)一步減少，進(jìn)一步降低腦血管事件。

    2015年P(guān)LOS ONE一項(xiàng)最新發(fā)表研究，探討了普羅布考對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后，心血管不良事件（MACE）發(fā)生率的Meta分析。最終研究結(jié)果顯示，普羅布考治療降低PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生率31%.這些心血管事件包括死亡、心肌梗塞、心血管反復(fù)重建和CABG.

    我們要完善卒中治療方案，不僅要搶救生命，降低殘疾率，提高病人回歸社會(huì)的幾率，同樣在我們的治療方案中，要考慮到方方面面的東西，除了一般常用的抗血小板、他汀和降血壓之外，我們還要想到有沒(méi)有神經(jīng)保護(hù)的功能，如有沒(méi)有減少氧化應(yīng)激的功能，因此，要給腦血管病患者一個(gè)完整的關(guān)鍵靶點(diǎn)的治療，這一治療不應(yīng)該僅僅包括冠心病、腦血管病，還包括周圍血管病等。

    完善卒中治療方案，穩(wěn)定易損斑塊減少卒中復(fù)發(fā)

    ◆ 應(yīng)給予ASCVD患者更有效完整的關(guān)鍵靶點(diǎn)干預(yù)

    ◆ 他汀降低血脂水平，防止斑塊形成

    ◆ 聯(lián)合氧化應(yīng)激治療防止低回聲易損斑塊，減少卒中復(fù)發(fā)

   ◆ PAS方案是臨床卒中二級(jí)預(yù)防止療策略之一