1.肝腹水的常見病因

    肝臟病出現(xiàn)腹水，常見于以下幾種病因：

    肝硬化：各種病因所致的肝硬化在失代償期時(shí)常有不同程度的腹水。

    重型病毒性肝炎：急性、亞急性和慢性重型肝炎時(shí)可出現(xiàn)腹水，腹水的多少與病情呈正比，一般發(fā)生于黃疸加重后，為漏出液。腹水形成與血漿蛋白減少、膠體滲透壓降低、腎功能減退、以及肝壞死后纖維組織增生、肝內(nèi)血栓性靜脈炎所致的門靜脈壓增高有關(guān)；嚴(yán)重的肝功能損害使抗利尿激素和醛固酮的 滅活不全，導(dǎo)致水、鈉的潴留，這也是重型肝炎產(chǎn)生腹水的因素之一。

    肝癌：原發(fā)性肝癌的晚期常并發(fā)腹水，主要由于門靜脈癌栓、受壓或腹膜轉(zhuǎn)移所致。原發(fā)性肝癌腹水的特點(diǎn)是：①腹水生長(zhǎng)迅速，且為進(jìn)行性；②多為血性腹水，細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。繼發(fā)性肝癌如位于肝門或肝門附近，可壓迫門靜脈而引起腹水。

    2.肝腹水的分類

    輕度腹水：僅能通過腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腹水。

    中度腹水：中等度的對(duì)稱性的腹部膨隆。

    大量腹水：顯著的腹部膨隆。

    難治性腹水：指經(jīng)治療后腹水無減退、或者是治療腹水有效后腹水又很快出現(xiàn)，大約10％的肝硬化腹水為難治性腹水。

    3.肝腹水的治療

    無特殊治療：輕度腹水病人一般不需要特殊的治療措施，但病人必須認(rèn)真對(duì)待，注意休息，經(jīng)常檢查肝功、腎功及血電解質(zhì)，減少食鹽的攝入量，必要時(shí)配合治療，因?yàn)檫@些病人通常會(huì)發(fā)展為中度腹水。

    阻止腹水產(chǎn)生：白蛋白應(yīng)用于大量腹水及難治性腹水的預(yù)后治療：一方面提高血漿膠體滲透壓，糾正低蛋白血癥，有利于腹水消退；另一方面可以通過提高血漿白蛋白的含量，降低門靜脈壓力。因此，使腹水消退時(shí)間明顯縮短，有利于改善肝硬化患者的預(yù)后，使患者獲取最大利益，死亡率下降，提高生活質(zhì)量。

    排出已有腹水：中度腹水病人僅通過限制食鹽的攝入即能達(dá)到較好效果的個(gè)例很少見，且起效很慢。因此必須使用藥物，通過促進(jìn)腎臟排鈉，消除體內(nèi)滯留的水分，達(dá)到消除腹水的目的。

    對(duì)大量腹水及難治性腹水患者，在使用利尿劑或中成藥臌癥丸等藥物進(jìn)行常規(guī)利尿治療基礎(chǔ)上，配合使用人血白蛋白，治愈率及總有效率明顯提高。

    難治性腹水是肝病發(fā)展到晚期的一個(gè)重要標(biāo)志，大量腹水時(shí)，常使患者行動(dòng)不便，腹脹不適。在影響心肺功能的同時(shí)，也明顯增加了自發(fā)性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征、上消化道出血等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，所以有必要進(jìn)行消退腹水治療。此時(shí)，消退腹水通常采用手術(shù)的方式，由于此類患者本身情況就已經(jīng)很差，術(shù)后易產(chǎn)生感染、肝性腦病，心功能衰竭等并發(fā)癥。

    4.治療肝腹水的常見用藥或方法

    阻止腹水產(chǎn)生的藥物：人血白蛋白 是含有585個(gè)氨基酸非糖化單鏈結(jié)構(gòu)的心型分子，主要由人體肝臟產(chǎn)生，白蛋白占健康人血漿蛋白總量的52%-56%，占血漿總膠體滲透壓的70%-80%，在調(diào)節(jié)組織與血管間的水分動(dòng)態(tài)平衡方面有著不可替代的作用。白蛋白的藥理作用為增加血容量和維持血漿膠體滲透壓，運(yùn)輸小分子物質(zhì)及解毒，供給營(yíng)養(yǎng)。目前使用的人血白蛋白是通過低溫乙醇法或?qū)游龇?，從人靜脈血漿或胎盤血中提取的血漿蛋白制劑。

    排出已有腹水的藥物：

    利尿劑/利水劑 ：利尿劑通過增加腎臟鈉排泄，達(dá)到負(fù)鈉平衡來減少以腹水或水腫形式出現(xiàn)的過多細(xì)胞外液。但利尿劑的副作用較多，最常見的并發(fā)癥是電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥、腎損害、肝性腦病以及肌肉痙攣，最近研究表明，藥物性腎損害中利尿劑位居第二位，僅次于抗生素。且長(zhǎng)期服用利尿劑會(huì)產(chǎn)生耐藥性，使療效降低，特別是對(duì)頑固性腹水療效更差。

    利水劑可選擇性促進(jìn)水排泄，而不影響尿鈉排泄，有利于改善患者的稀釋性低鈉血癥，實(shí)際上是一種低效利尿劑。但副作用明顯多于利尿劑且由于無法改善肝硬化既有的病理生理基礎(chǔ)，其治療作用難以持續(xù)，并不能改善患者遠(yuǎn)期生存率。

    中藥：腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，被列為“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大頑證之一。本病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，2000年來歷代醫(yī)家對(duì)其病因、病機(jī)、治則治法等進(jìn)行了詳盡的研究與論述，如《傷寒論》的排水名方“十棗湯”，方中以甘遂、大戟瀉六腑之水，并輔以大棗，不損脾胃?，F(xiàn)代中成藥臌癥丸在十棗湯基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化組方，于峻下藥之中配伍行氣藥木香通臟腑經(jīng)絡(luò)，使除腹水之功更加明顯，并起到健脾的作用；同樣輔以大棗益氣護(hù)胃，緩和藥性。組方既通泄大便、又通利小便，使腹水從二便排出，同時(shí)扶助人體正氣，起到利水消腫，除濕健脾的功效。

    排出腹水的手術(shù)方法：

    放腹水、輸注白蛋白：

    （1）放腹水 腹腔穿刺，適用肝硬化腹水。療效不持久，24小時(shí)內(nèi)有50%以上、3天內(nèi)100%的腹水再回聚于腹腔。病發(fā)癥較多，感染、誘發(fā)肝性腦病。丟失大量蛋白（10-20g/L）。已不作為治療腹水的主要措施。

    （2）放腹水加輸注白蛋白 放腹水比利尿劑治療更有效，并發(fā)癥少，且放腹水后擴(kuò)容對(duì)肝功能、血容量、血漿腎素活性及抗利尿激素?zé)o影響，但容易造成循環(huán)功能障礙。大量放液后補(bǔ)充輸注白蛋白可防止大量放液后的循環(huán)功能障礙，但大量放液不能解決腎臟水鈉潴留的問題，所以在放液后仍需治療防止復(fù)發(fā)。肝臟惡性腫瘤、HE、消化道出血及感染等情況應(yīng)謹(jǐn)慎，甚至被列為禁忌。此方法的優(yōu)點(diǎn)，療效持久，比大劑量使用利尿藥物效果好。缺點(diǎn)，白蛋白需求量大，醫(yī)療成本較高。

    腹水回輸：

    （1）自身腹水直接靜脈回輸 僅用簡(jiǎn)單無菌的裝置，將腹水抽出后直接輸入靜脈，提高患者血漿膠體滲透壓。此方法應(yīng)注意防止血容量突增及對(duì)心肺功能的影響，腹腔有感染、腫瘤、出血者忌用。

    （2）自身腹水濃縮回輸治療 指的是在抽出大量腹水之后，采用超濾器或透析機(jī)除去水分、尿素氮及肌酐等物質(zhì)，保留蛋白并通過外周靜脈回輸給患者。此法可除去大量腹水并提高血漿膠體滲透壓，補(bǔ)充有效血容量，保留蛋白，增加腎臟灌注量及腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)腹水消退。

    自身腹水濃縮回輸比腹腔穿刺大量放腹水加白蛋白治療腹水節(jié)省了大量白蛋白的使用，對(duì)于不富裕地區(qū)及經(jīng)濟(jì)困難的患者可以減少輸注白蛋白的費(fèi)用。但自身腹水濃縮回輸?shù)牟涣挤磻?yīng)也較多，比如：感染、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心功能衰竭、肺水腫、上消化道出血及電解質(zhì)紊亂等。當(dāng)患者有嚴(yán)重的心律失常、出血傾向、感染性腹水及腹腔腫瘤時(shí)是不能應(yīng)用該方法的。

    腹水回輸法治療肝腹水，近期療效尚可，遠(yuǎn)期療效較差。

    外科手術(shù)分流：包括經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（TIPS）和腹腔一靜脈分流術(shù)（PVS）。TIPS目前僅在少數(shù)醫(yī)院開展。關(guān)鍵技術(shù)是將裝有特殊壓力感受器和單向閥門的硅膠管一端插入腹腔、另一端沿腹、胸部皮下插入上腔靜脈。吸氣時(shí)因腹壓力增加、胸腔壓力降低，形成壓力差，單向閥門開啟，腹水自腹腔流入體循環(huán)；呼氣時(shí)壓力變化與上種情況相反，閥門關(guān)閉，確保腹水只能單向流動(dòng)。據(jù)報(bào)道，該方法能使心輸出量較治療前增加50%——70%、腎小球?yàn)V過率增加40%，尿量增加，腹水減少，患者情況得到明顯改善。？PVS主要用于預(yù)防或治療食道靜脈曲張破裂大出血。此兩種方法僅用于難治性腹水的治療，由于此類患者情況差，術(shù)后易并發(fā)分流后肝性腦病，死亡率高，故很少用來治療。

    肝移植：理論上肝移植是治療的終極方案。但至今肝移植并發(fā)癥生存率仍在14％——55％之間；低質(zhì)量供肝、出血感染，特別是急性排異導(dǎo)致15％——30％的患者肝移植失敗，需進(jìn)行第2次肝移植，且肝移植對(duì)患者經(jīng)濟(jì)造成的負(fù)擔(dān)過重。

    注意事項(xiàng)

    腹水與全身循環(huán)因素、腎性因素、肝性因素等有關(guān)，不是單單一種方法或藥物所能及的，強(qiáng)調(diào)綜合治療、注重患者個(gè)體差異仍是今后研究的主要方向。對(duì)于輕、中度腹水患者，需限鈉、限水及應(yīng)用排水藥物進(jìn)行治療；對(duì)于大量腹水可在藥物祛除腹水的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充人血白蛋白；而對(duì)于難治性腹水，不僅要采用手術(shù)的方式排除腹水，還要結(jié)合藥物及人血白蛋白進(jìn)行綜合治療。

    中醫(yī)藥在治療腹水方面有著長(zhǎng)期成熟的用藥歷史，且針對(duì)腹水病因病機(jī)采用辨證論治，能疏肝、健脾、補(bǔ)腎，通過扶助人體的正氣，恢復(fù)臟腑間的升降平衡及調(diào)整氣、血、津液的代謝而利尿，有效消除腹水，而無電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。腹水已嚴(yán)重影響患者的生活，所以在治療過程中，要盡力避免因治療方法選擇不當(dāng)對(duì)患者帶來二次傷害。