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導(dǎo)語:隨著非類固醇類抗炎藥(NSAID)的廣泛應(yīng)用,NSAID相關(guān)性潰瘍發(fā)生率顯著增加,其所導(dǎo)致的消化道出血也在臨床愈加常見,在一定程度上限制了NSAID的臨床應(yīng)用。有研究表明,短期口服NSAID即可導(dǎo)致胃黏膜損傷,但50%——85%患者無相關(guān)臨床癥狀。長期服用(≥4周)NSAID患者的內(nèi)鏡下潰瘍發(fā)生率達到40%,高于一般人群10倍,出血或穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險也顯著增加。NSAID相關(guān)性潰瘍現(xiàn)已受到越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注,尤其是應(yīng)用NSAID較多的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生與實施潰瘍診療的消化科醫(yī)生。為此,NSAID相關(guān)性潰瘍診療建議專家研討會于近日在天津召開,中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會與消化病學(xué)分會多名專家齊聚一堂,對NASID相關(guān)性潰瘍診療問題進行了深入探討。
NSAID相關(guān)性潰瘍防止的重要前提――人群篩查與風(fēng)險評估
危險因素
根據(jù)美國NSAID相關(guān)性潰瘍防止指南(2009)、加拿大長期應(yīng)用NSAID治療和胃黏膜保護策略共識(2009)及我國消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2013)的相關(guān)推薦,NSAID相關(guān)性潰瘍的危險因素包括:高齡(年齡>65歲);大劑量使用NSAID(一般定義為處方推薦的最大劑量范圍);多種NSAID同時使用;既往病史(主要指消化性潰瘍或上消化道出血);合并疾?。ㄖ饕切难芗膊?、腎病或嚴重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎);聯(lián)合用藥(同時使用低劑量阿司匹林、皮質(zhì)激素或抗凝劑);幽門螺桿菌(Hp)感染及吸煙等。
與會專家對以上8個NSAID相關(guān)性潰瘍危險因素表示認可。
風(fēng)險分級
對于合并NSAID相關(guān)性潰瘍危險因素的患者,美國NSAID相關(guān)性潰瘍防止指南(2009)給予了明確的風(fēng)險分級標標準:存在1——2項危險因素為中危人群;合并有消化性潰瘍(特別是目前仍存在),或存在兩項以上危險因素即為高危人群。
風(fēng)濕與消化領(lǐng)域?qū)<乙庖?/strong>
與會專家一致認為,在臨床實踐中需要對患者進行NSAID相關(guān)性潰瘍風(fēng)險進行個體化的評估,即根據(jù)患者的疾病類型及合并危險因素等具體情況平衡風(fēng)險獲益,并根據(jù)個體化評估結(jié)果決定患者的下一步處理方案。在使用NSAID時則務(wù)必要密切關(guān)注患者的胃腸道風(fēng)險。
Hp感染是使用NSAID患者并發(fā)消化道潰瘍的***危險因素,其可增加潰瘍與潰瘍并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。而如果在NSAID治療開始前對高危患者進行Hp根除治療則能有效減少潰瘍發(fā)生。
第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告將計劃長期服用NSAID(包括低劑量阿司匹林)作為Hp根除適應(yīng)癥之一,并指出,在長期服用NSAID和(或)低劑量阿司匹林前根除Hp可降低NSAID相關(guān)性潰瘍發(fā)生風(fēng)險。與會專家對此進行了補充,指出,在臨床實踐中,對篩查出的Hp陽性患者建議進行Hp根除治療。
專家呼吁:***符合我國臨床的NSAID胃腸潰瘍診療共識
參加此次討論會的風(fēng)濕與消化領(lǐng)域?qū)<覍W(xué)者認為,目前國內(nèi)有關(guān)NSAID相關(guān)性消化道損傷的診療建議(共識)需進行新的增修,有必要根據(jù)中國醫(yī)療現(xiàn)狀制定適合于中國人群的防止共識。
首先,需要進行相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查,收集NSAID在風(fēng)濕免疫科應(yīng)用的數(shù)據(jù)資料以及NSAID防止的相關(guān)資料,獲取NSAID及質(zhì)子泵抑制劑(PPI)應(yīng)用相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。之后,需要由風(fēng)濕與消化領(lǐng)域的專家共同協(xié)作,對搜集的資料進行整理并形成初稿,經(jīng)反復(fù)討論修改后,最終發(fā)表符合目前診治需求的實用性共識意見。
專家探討:胃腸道高危NSAID使用者如何處理
個體化處理原則
風(fēng)濕與消化領(lǐng)域?qū)<艺J為,對于NSAID相關(guān)胃腸道疾病高危患者而言,為避免消化道損傷所采取的預(yù)防策略需根據(jù)患者個體化差異進行評估后決定,主要包括以下3種情況。
1、停用NSAID。盡可能避免在有潰瘍出血史或使用抗凝藥物的患者中使用NSAID,可考慮其他治療選擇,如鎮(zhèn)痛藥物、物理治療等。
2、NSAID減量或選用胃腸副作用較低的NSAID治療。處方最低有效劑量NSAID,治療持續(xù)時間盡可能最短(加拿大共識)??蛇x用環(huán)氧合酶2(COX2)選擇性或特異性抑制劑以降低胃腸道并發(fā)癥風(fēng)險。
3、對于需要服用NSAID的高?;颊?,預(yù)防性使用PPI。與H2受體阻斷劑(H2RA)相比,PPI能更有效地預(yù)防潰瘍的發(fā)生并促進其愈合,是防止NSAID相關(guān)性潰瘍的首選。
患者胃內(nèi)酸度水平與NSAID所致的上消化道損傷具有相關(guān)性。有研究顯示,降低胃內(nèi)酸度將增加患者無病理改變的可能性。抑酸治療是緩解消化性潰瘍癥狀、使?jié)冇系淖钪饕胧?。國?nèi)外研究證據(jù)均表明,PPI可有效防止NSAID相關(guān)性潰瘍,尤其是能夠在不停用NSAID的情況下促進潰瘍愈合。
內(nèi)鏡檢查建議
建議對有癥狀、有條件的患者行內(nèi)鏡檢查;對于胃腸道疾病高?;颊吆停ɑ颍┯邢腊Y狀者,建議服用NSAID約3個月后行胃鏡檢查。
一項國內(nèi)研究納入了108例服用NSAID的患者,研究結(jié)果顯示潰瘍發(fā)生率達到50%;連續(xù)服用NSAID1個月后,潰瘍發(fā)生率顯著增加。臨床醫(yī)生和患者均需注意,在進行NSAID治療時要對消化道損傷進行監(jiān)測。
糞便潛血及血常規(guī)檢查建議
長期服用NSAID、尤其是存在胃腸道風(fēng)險因素的患者,需注意監(jiān)測消化道損傷情況、注意有無黑便。建議每隔1——3個月定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查。
PPI的正確使用
應(yīng)對需要使用NSAID的患者進行胃腸道疾病風(fēng)險因素的篩查及評估,對于確認為高危的患者,在開始使用NSAID時即可預(yù)防性使用PPI。
采用PPI預(yù)防NSAID相關(guān)性潰瘍時,推薦根據(jù)患者具體情況選擇PPI的使用時間。有共識建議,高?;颊呖稍贜SAID治療的前6個月內(nèi)聯(lián)合使用PPI,6個月后可改為間斷服用PPI。
當PPI用于NSAID相關(guān)潰瘍的治療時,需采用標準推薦劑量PPI治療6——8周。
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