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專家筆談:“把脈”消化科心身疾病診治及用藥

2013-12-24 09:49 閱讀:2012 來源:醫(yī)脈通 作者:孫福慶 責(zé)任編輯:云霄飄逸
[導(dǎo)讀] 腸易激綜合征、功能性消化不良、部分慢性胃炎和慢性膽囊炎的治療主要是對(duì)癥處理和支持治療,但其療效常常不能令人滿意。腸易激綜合征等心身疾病是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的典型疾病,不僅需要治療疾病,更須關(guān)注影響疾病的環(huán)境因素和精神因素。

   

    腸易激綜合征、功能性消化不良、部分慢性胃炎和慢性膽囊炎的治療主要是對(duì)癥處理和支持治療,但其療效常常不能令人滿意。腸易激綜合征等心身疾病是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的典型疾病,不僅需要治療疾病,更須關(guān)注影響疾病的環(huán)境因素和精神因素。在診治這類患者的每一個(gè)環(huán)節(jié)中,都要特別注意醫(yī)患之間的溝通技巧及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,這是診斷、治療中的核心觀念。從診療要點(diǎn)、快速診斷到用藥選擇,專家引領(lǐng)我們一步步理清消化科心身疾病診斷與治療的脈絡(luò)。

    診療要點(diǎn)

    心理障礙的問診

    心身疾病的焦慮、抑郁狀態(tài)和軀體化癥狀是我們關(guān)注的重點(diǎn),我們可把這些復(fù)雜的表現(xiàn)統(tǒng)一簡(jiǎn)化至“心理障礙”這一概念之下。這一概念所包括的臨床表現(xiàn)正是非精神科醫(yī)生容易遺漏,患者又不主動(dòng)訴說的癥狀,大致有以下內(nèi)容必須重點(diǎn)詢問,并注意對(duì)患者行為模式的觀察。因?yàn)榘橛幸钟舻幕颊叻磻?yīng)遲緩,對(duì)行為異常者的觀察及問診時(shí)要注意以下幾點(diǎn)。

    主動(dòng)問診(封閉式)  在患者適當(dāng)敘述病史之后必須主動(dòng)詢問易被患者忽略的癥狀,例如是否有失眠、早醒、睡眠中斷;是否有情緒低落、興趣下降、生不如死、煩躁、焦慮、易激惹、坐臥不寧、乏力、記憶力減退、思維遲鈍、多汗、擔(dān)心害怕;是否在腰背、頸肩、四肢、胸部、舌尖及肝膽等部位有不定位、不定時(shí)、不同程度或不同性質(zhì)的疼痛;是否有胸悶、心前區(qū)不適、心律不齊;消化系統(tǒng)是否有咽異物感、**部不適、排便不盡感等。

    夸大問診及反想問診  抑郁患者思維遲滯,反應(yīng)遲鈍,有時(shí)須較強(qiáng)的語言提示來喚起患者注意,這樣的問診才能獲得準(zhǔn)確信息。

    必須詢問患者本人 主要以患者敘述為主,家屬可進(jìn)行必要的補(bǔ)充。

    不輕易否定或把某些敏感詞匯強(qiáng)加于患者  避開“焦慮、抑郁”等敏感的詞語,而只使用“可能是某某神經(jīng)遞質(zhì)減少導(dǎo)致這種疾病”、“是一種亞健康狀態(tài)”、“升高神經(jīng)遞質(zhì)的藥可治療這種疾病”等話語。

    心理障礙治療中注意的問題


    患者取藥之后  部分心理障礙患者因素質(zhì)敏感,往往只關(guān)注藥物的副作用,而忽略其治療作用。這時(shí),醫(yī)生應(yīng)告知患者,只要從少量開始逐漸增至正規(guī)量,就會(huì)有效果。例如患者服用大部分抗抑郁藥半個(gè)月后,70%都會(huì)出現(xiàn)療效。

    治療后的1——3日  起始治療時(shí),部分患者感覺療效很好,可能是同服的苯二氮公式類等抗焦慮藥的作用或是“安慰劑”的作用。此時(shí)一定要求患者堅(jiān)持正規(guī)服藥,并告訴患者真正的療效還在后邊。

    治療后1——3個(gè)月  此階段病情大大好轉(zhuǎn),患者認(rèn)為病已治愈,或迫于經(jīng)濟(jì)問題而自動(dòng)停藥的最為多見。醫(yī)生須建議首次發(fā)病的患者一定要服藥半年,逐漸停藥,以降低復(fù)發(fā)率。

    隨訪中注意的事項(xiàng)


    病情及療效的再評(píng)估  經(jīng)過一個(gè)階段的治療,患者的病情及精神心理癥狀會(huì)逐步好轉(zhuǎn),此時(shí)應(yīng)告知患者,治療后遇到某些應(yīng)激事件有可能復(fù)發(fā),要注意預(yù)防,再進(jìn)行治療仍舊有效。不可給患者許諾100%的療效,以免其期望值過高而失望,加重心理負(fù)擔(dān)。但必須注意的是有些癥狀沒有好轉(zhuǎn),可能是器質(zhì)性病變引起,必須警惕并安排相關(guān)檢查,不斷地對(duì)診斷進(jìn)行再審核。若未合并器質(zhì)性病變,必要時(shí)須加大藥量或換藥、聯(lián)合用藥。

    藥物的副作用及處理  在獲得療效后的繼續(xù)治療中,要注意定期進(jìn)行相關(guān)檢查,例如定期查肝功、血常規(guī)等以了解抗抑郁藥等對(duì)肝臟、造血系統(tǒng)是否有影響,并作出相應(yīng)的處理。確系難治或重癥有**傾向的患者,隨時(shí)轉(zhuǎn)精神科、心理科治療。

    快速診斷

    非精神科醫(yī)生做到“快速診斷”還須掌握一些方法和技巧。

    把握問診相關(guān)線索  以下線索可直觀告知心理障礙罹患的可能,這些線索對(duì)有目的問診,較快得出正確診斷有實(shí)用價(jià)值。

    公式患者進(jìn)行自我病情介紹時(shí)列出各種癥狀,唯恐遺漏。常見于各類神經(jīng)癥、焦慮癥、抑郁癥、軀體化障礙等,符合率極高。

    公式大量的化驗(yàn)檢查單據(jù)。這些檢查結(jié)果可能都陰性,或雖有一些陽性結(jié)果,卻不能解釋現(xiàn)有的各種癥狀。可見于一些器質(zhì)性、功能性疾病伴心理障礙的患者,符合率較高(各科共有)。

    公式過分關(guān)注自身,常把生理(如體表生理標(biāo)志劍突、腹直肌、波動(dòng)的腹主動(dòng)脈等)當(dāng)病理(腫瘤);排氣少不能緩解腹脹、腹痛,而強(qiáng)迫自己打嗝、**排氣、排便,但又排不出,客觀檢查無腹脹體征,可見于慢性胃炎、功能性消化不良、腸易激綜合征等。

    公式口苦、口干、舌苔厚、口腔異味、咽部異物感等。這種“干”,不停的喝水也不能解除,所述說的“苦”,客觀上可能也不存在。

    公式候診不耐煩,頻頻地叩門;說話滔滔不絕,很難打斷,但又缺乏邏輯和層次(焦慮的表現(xiàn))。

    公式人際關(guān)系緊張,時(shí)常埋怨他人,很難相互溝通。

    公式全身不定時(shí)、不定位疼痛,鎮(zhèn)痛劑無效,難以用其他疾病解釋,入睡后或轉(zhuǎn)移注意力后疼痛消失。

    公式病史長,癥狀多,病情“復(fù)雜”.于各大醫(yī)院就醫(yī),經(jīng)過多種藥物治療,皆暫時(shí)有效,療效不能持久。

    公式夫妻分居(兩地工作除外,反應(yīng)睡眠障礙及性功能障礙)。

    期望快速但不刻意追求  醫(yī)生須在熟練的基礎(chǔ)上求快,經(jīng)常有意識(shí)地考慮心理障礙的特點(diǎn),熟悉相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),熟能生巧,就可很快地發(fā)現(xiàn),準(zhǔn)確地作出診斷。

    用藥選擇

    消化科和其他非精神科的臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)的疾病多為器質(zhì)性病變伴輕重不同的心理障礙,雖有時(shí)可伴重癥抑郁,但更多情況下以輕中度焦慮、抑郁為主。因此,在用藥量和用藥種類的選擇上必須特別注意個(gè)體化治療,既不損害臟器功能,又達(dá)到抗焦慮、抗抑郁的治療效果。如此,既可使焦慮、抑郁癥狀得以控制,又因其得到控制而對(duì)原有疾病的恢復(fù)有著重要的意義。

    抗焦慮、抗抑郁藥的作用與副作用  目前上市的抗焦慮、抗抑郁藥,由于作用機(jī)制不同,臨床療效的特點(diǎn)也不盡相同。單一作用于某種神經(jīng)遞質(zhì)的藥物,副作用少、安全性好,但也有作用范圍受限的不足,有時(shí)需要換藥或聯(lián)合用藥才能起到良好的治療作用。同樣,作用于多種神經(jīng)遞質(zhì)的抗抑郁藥療效可能較好,但因影響多種神經(jīng)遞質(zhì),其副作用也必然較大。

    作為一個(gè)臨床醫(yī)生,不僅要有豐富的??萍膊≡\治經(jīng)驗(yàn),也須是懂得心身疾病的專家,具有嫻熟的心身疾病診斷和抗焦慮、抗抑郁藥應(yīng)用技巧。在使用藥物的過程中盡量使藥物的治療作用發(fā)揮到最大,而副作用減到最低,甚至使之成為治療某一疾病的“正作用”.

    熟悉藥物作用機(jī)制,揚(yáng)長避短優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)  對(duì)于藥物引起失眠伴性功能減退的患者或?qū)Ρ蕉筋愃幬镆蕾嚨幕颊?,可選擇曲唑酮。該藥尤其適用于非精神科輕中度抑郁的患者,可改善睡眠和性功能,也適用于抑郁伴高血壓的患者。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑療效不佳時(shí)可換成文法拉辛或三環(huán)類抗抑郁藥等,也會(huì)獲得良好效果。

    在這里,一方面須明確藥物依賴的問題。另一方面,使用抗焦慮、抗抑郁藥必須服用足夠的時(shí)間,并且不宜突然停藥,必須緩慢停藥,否則容易引起撤藥綜合征,而引起一些不適的癥狀,可以表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腸胃不適、心悸、手抖等,或出現(xiàn)原有病情復(fù)發(fā)或加重的現(xiàn)象,須與藥物依賴的反應(yīng)有所區(qū)別。


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