病例資料

患者，男，65歲，因“無痛性肉眼血尿半月”入院?；颊咦栽V于半月前無明顯原因及誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈間歇性、無痛性，全程肉眼血尿，鮮紅色，伴血凝塊，偶伴腐肉樣組織。無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，無排尿費力。1周前來我院門診就診，完善泌尿系彩超示膀胱三角區(qū)低回聲包塊，大小約4.3*3.5*2.6cm，形態(tài)欠規(guī)則，菜花樣，寬基底，考慮膀胱CA。2018年因右側腎盂癌外院行腹腔鏡下右腎盂癌根治性切除術。術后病理示右腎盂浸潤性高級別乳頭狀尿路上皮癌，侵及局部腎實質，未累及腎被膜，未累及輸尿管斷端，腎門血管斷端未見癌栓。今為求進一步診治來院就診。以“膀胱占位，右腎盂癌術后”收治入院。既往無高血壓、糖尿病病史；右腎盂癌根治術3年余。否認心臟病史，無藥物過敏史，無外傷、輸血史。

入院后查體：腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音可，肝脾不大。左腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，左輸尿管走行區(qū)無壓痛，右側腰腹部可見手術切口，愈合可，無紅腫。恥骨上膀胱區(qū)無壓痛，尿道口開口正常。

輔助檢查：泌尿系CTU示右腎未見，左腎大小、形態(tài)可，內未見異常強化影，左腎盂、腎盞、輸尿管未見擴張及充盈良，膀胱充盈可，壁增厚，內見團塊狀軟組織密度影，呈分葉狀，增強呈明顯持續(xù)強化，大小約40mm*29mm,腹盆腔未見腫大淋巴結，考慮膀胱占位，腫瘤性病變可能性大。（如下1-4）

（圖1-4泌尿系CTU示右腎術后，膀胱占位）

根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為膀胱占位，右腎盂癌術后。建議行膀胱鏡檢查進一步明確膀胱腫物大小，位置，與膀胱、輸尿管口關系，尿道有無轉移，基底情況，能否用電切完整切除。向患者及家屬交代情況后完善術前相關檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、血凝檢查、血型檢查、心電圖及胸部CT均正常。入院后第2天在手術室全麻下行膀胱鏡檢查取活檢術。術中見尿道未見異常，膀胱頸口處見一菜花樣腫物，圍繞整個尿道內扣，有蒂，基底較寬，大小約5cm，表面壞死出血。通過電切方式無法保證腫瘤切除完整性，向患者家屬交代后同意電切部分腫瘤取活檢。留置三腔F18導尿管，手術順利，患者安返病房。膀胱鏡檢取活檢術后第3天病理回報示膀胱腫瘤為高級別乳頭狀尿路上皮癌，未見確切浸潤。組織科內專家討論示患者老年男性，3年前因血尿發(fā)現(xiàn)右腎盂癌行腹腔鏡下右腎盂癌根治性切除術，膀胱未受累，切緣陰性，術后病理示浸潤性高級別尿路上皮癌，惡性程度高，術后給予了規(guī)律膀胱灌注化療及膀胱鏡復查、影像學檢查，未見腫瘤復發(fā)及轉移。半月前突發(fā)血尿，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱頸口腫瘤，尿道未受累，按膀胱腫瘤治療原則來看，無法通過腫瘤微創(chuàng)電切方式切除。有行膀胱全切指征，手術方案為腹腔鏡下全膀胱根治性切除術+左側輸尿管皮膚造口術。向患者及家屬告知病情及診療方案。經積極術前準備，評估心肺功能，腸道準備后入院后第6天腹腔鏡下全膀胱根治性切除術+左側輸尿管皮膚造口術，術中見膀胱與前列腺連接處質硬，分離困難，出血、滲血較多，將膀胱、前列腺術中仔細游離，完整切除，左側輸尿管游離至髂血管以上，充分松解，注意保護血供，左輸尿管斷端送快速病理切緣陰性，左下腹套管處留置皮膚造口。盆腔引流管一根。手術順利，術后患者安返病房，標本送常規(guī)病理。術后病理示高級別浸潤性尿路上皮癌，侵及肌層。尿道斷端、左側輸尿管斷端切緣陰性。術后給予抗炎、補液營養(yǎng)對癥支持治療，觀察引流管引流，切口換藥。術后患者病情穩(wěn)定，恢復情況可，術后第4天出院。術后定期來院隨訪，隨訪期間多次復查術區(qū)未見明顯異常，切口愈合可，無紅腫

討論

尿路上皮主要指的是移行上皮，包括腎盂、輸尿管及膀胱。對于上尿路尿路上皮癌及腎盂癌、輸尿管癌行根治術后再發(fā)膀胱癌，臨床較為少見。其發(fā)病機制主要為尿路上皮腫瘤多部位、多中心種植的特征，上尿路的腫瘤細胞通過尿液種植到膀胱，造成膀胱腫瘤的風險明顯增加，而對側再發(fā)腫瘤的風險性較低。該病的診斷主要依靠病史采集、影像學檢查聯(lián)合膀胱鏡檢查明確。本例患者即為單側腎盂癌術后再發(fā)膀胱癌，通過泌尿系CTU聯(lián)合膀胱鏡明確。

1. 上尿路腫瘤術后再發(fā)膀胱腫瘤高危因素

由于上尿路尿路上皮腫瘤的多中心、隨尿液種植轉移的特點決定了其再發(fā)膀胱腫瘤的風險性明顯提高，其影響因素也是多方面的。我們發(fā)現(xiàn)腫瘤大小形態(tài)、腫瘤的TNM分期、術后病理分期、術后是否行規(guī)律性的膀胱灌注化療是重要的高危因素。其中對于較大腫瘤或多發(fā)，腎盂、輸尿管均累及的，術后更易再發(fā)膀胱腫瘤。對于低級別還是高級別尿路上皮癌來說，不同組織分型患者術后均有可能再發(fā)膀胱腫瘤。因此同樣要重視對低級別尿路上皮癌患者的隨訪。膀胱灌注化療并不能避免膀胱腫瘤的發(fā)生，但可降低膀胱腫瘤的發(fā)生率。一般強調術后當日及術后序貫膀胱灌注化療。常用的膀胱灌注藥物選擇有卡介苗首推薦，其次為表柔比星、吉西他濱等化療藥物。

2. 上尿路尿路上皮腫瘤不同術式選擇對再發(fā)膀胱腫瘤的影響

對于腎盂癌、輸尿管癌的上尿路腫瘤患者來說，常用手術方式有腎輸尿管全長切除術、腎輸尿管全長切除術+膀胱部分切除術、腎輸尿管全長切除術+膀胱袖狀切除術。對于未切除輸尿管壁內段及管口部分膀胱者再發(fā)膀胱腫瘤危險性明顯增高。因此徹底切除患側輸尿管壁內段及管口周圍部分膀胱是減少和延緩術后再發(fā)膀胱腫瘤的關鍵，深達膀胱肌層。有淋巴結轉移者，行腎門處、主動脈旁淋巴結清掃也至關重要。因此上尿路的尿路上皮癌根治性手術切除包括患腎、輸尿管、部分膀胱，腎周筋膜及脂肪，區(qū)域淋巴結的清掃。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下患腎輸尿管全長切除+膀胱袖狀切除術成為治療的主流術式，根據(jù)術前影像學評估及術中情況決定是否行區(qū)域淋巴結清掃。

總結

上尿路的尿路上皮癌主要指的是腎盂癌、輸尿管癌，其中腎盂癌的發(fā)病率明顯高于輸尿管癌。由于尿路上皮存在多器官發(fā)病問題，腎盂癌或者輸尿管癌可同時或相繼發(fā)生，同時發(fā)生的再發(fā)膀胱癌幾率要明顯高于單發(fā)的。臨床表現(xiàn)以無痛性的全程肉眼血尿為主，可伴發(fā)血凝塊、尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，血塊嚴重堵塞尿道可出現(xiàn)排尿困難，甚至膀胱填塞。診斷主要依靠病史的采集，影像學檢查及膀胱鏡檢查，必要時取活檢進一步明確。影像學檢查首選泌尿系CTU，可明確腫瘤大小，位置，范圍與周圍臟器關系，淋巴結轉移的情況，為臨床分期提供重要的依據(jù)。高危的因素主要有腫瘤大小形態(tài)、腫瘤的TNM分期、術后病理分期、術后是否行規(guī)律性的膀胱灌注化療。膀胱灌注化療并不能避免膀胱腫瘤的發(fā)生，但可降低膀胱腫瘤的發(fā)生率。一般強調術后當日及術后序貫膀胱灌注化療。不同術式選擇對上尿路尿路上皮腫瘤術后再發(fā)膀胱腫瘤的影響差別較大。目前主流術式為腹腔鏡下患腎輸尿管全長切除+膀胱袖狀切除術。根據(jù)術前影像學評估及術中情況決定是否行區(qū)域淋巴結清掃。對于再發(fā)膀胱腫瘤患者，需按照膀胱腫瘤的治療原則來決定手術方案。單發(fā)、較小，基底不寬的膀胱腫瘤首選經尿道膀胱腫瘤電切術；而對于多發(fā)，腫瘤體積較大，電切切除困難，基底寬，累及范圍深的，建議行全膀胱根治性切除術。術后的定期隨訪至關重要。術后建議隨訪內容為每3個月影像學檢查（泌尿系CT或MRI）聯(lián)合腎功能、尿常規(guī)檢查，未行根治性膀胱全切的術后每3月至半年的規(guī)律膀胱鏡檢查很關鍵。