1.概述

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近些年來甲狀腺癌的發(fā)生率在所有惡性腫瘤中增長最快[1]。2013 年全美甲狀腺癌新發(fā)病例達(dá)到歷史新高60220例。我國鄰邦韓國2012年的專業(yè)調(diào)研亦顯示，甲狀腺癌名列15～34歲年齡段所有男性及女性惡性腫瘤發(fā)病之榜首。我國的甲狀腺癌的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢，在復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院頭頸外科進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌的發(fā)病例數(shù)從1996年的148例增長至2006年的572例，增長了近3.9倍[2]。

在新近不同省市的流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計，甲狀腺癌已經(jīng)邁進(jìn)最常見惡性腫瘤行列[3]。手術(shù)仍是治療甲狀腺癌的首選方法。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)會在患者頸部留下6～10cm的手術(shù)疤痕，嚴(yán)重影響頸部美觀；并由于上下游離皮瓣導(dǎo)致皮膚感覺的部分喪失。特別是對好發(fā)此疾病的女性患者甚至造成巨大的心理壓力。大量增長的甲狀腺癌患者，特別是年輕患者迫切需要一種有效、美觀、微創(chuàng)的手術(shù)方法出現(xiàn)。 

2. 國內(nèi)外現(xiàn)狀 

2.1腔鏡輔助的甲狀腺手術(shù)兼顧了有效、微創(chuàng)、美觀的手術(shù)特點(diǎn)

近十年腔鏡甲狀腺手術(shù)的開展使甲狀腺疾病的手術(shù)治療向著美容化、微創(chuàng)化方向發(fā)展。腔鏡甲狀腺術(shù)式分為腔鏡輔助及完全腔鏡兩大類。1997年意大利Miccoli等[4]首先提出經(jīng)頸前方小切口行腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)(又稱Miccoli術(shù)式)。與完全腔鏡甲狀腺手術(shù)及傳統(tǒng)手術(shù)相比，該術(shù)式無需廣泛分離皮瓣、離斷帶狀肌，因此創(chuàng)傷較前兩者明顯減小，還避免了皮膚感覺的部分喪失。而且較全腔鏡手術(shù)操作路徑短，可直視下施術(shù)，短距離操作增加了手感及靈巧度減少了副損傷，技術(shù)難度較低易于推廣，又具有腔鏡放大作用，并可深入內(nèi)部為精細(xì)的外科手術(shù)提供保障。符合微創(chuàng)手術(shù)的特征。術(shù)中無需CO2氣腔及特殊的皮膚提吊裝置、昂貴器械，不會引發(fā)高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、 靜脈空氣栓塞等不良并發(fā)癥[5];明顯減小手術(shù)瘢痕僅有2cm左右，而且位置隱蔽便于遮擋。

具有創(chuàng)傷較小、疼痛明顯減輕、操作方便安全，美容效果相對理想等優(yōu)點(diǎn)[6];2004年Miccoli等[7]回顧分析427例腔鏡輔助下甲狀腺切除術(shù)，指出與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人們對疾病的診治要求也越來越高，如今微創(chuàng)外科理念不僅注重減輕生理創(chuàng)傷，同時也開始高度重視減輕心理創(chuàng)傷;通過減輕生理及心理創(chuàng)傷的總和，從而達(dá)到微創(chuàng)目的。此術(shù)式的優(yōu)勢在于它是真正意義的微創(chuàng)與美容兼并，可取得傳統(tǒng)手術(shù)的效果，并發(fā)癥發(fā)生率不高于傳統(tǒng)手術(shù)。 

2.2 腔鏡輔助微創(chuàng)的甲狀腺癌手術(shù)方式擁有其獨(dú)特的優(yōu)勢

腔鏡輔助微創(chuàng)的甲狀腺癌手術(shù)方式兼容了微創(chuàng)與美容的理念，逐漸被醫(yī)生和患者接受，近年國內(nèi)開展增多，其同全腔鏡手術(shù)一樣最早應(yīng)用于甲狀腺良性疾病的手術(shù)。隨著不斷的實踐與手術(shù)器械技術(shù)的發(fā)展國內(nèi)外的醫(yī)生對其進(jìn)行了一系列的改良，如超聲刀的使用，各種固定的建腔方式取代了拉鉤，適當(dāng)延長了切口并擴(kuò)大了手術(shù)適用范圍。特別是在甲狀腺分化型癌中的手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)其較全腔鏡手術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

分化型甲狀腺癌的一種特殊生物學(xué)行為是早期發(fā)生區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移。Mazzaferri統(tǒng)計結(jié)果顯示，分化型甲狀腺癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移率為 50%～80%[8]，甲狀腺乳頭狀癌與濾泡狀癌的區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移率相當(dāng)。Mirallie等[9]發(fā)現(xiàn)60%的甲狀腺乳頭狀癌患者，在初次外科治療時被病理學(xué)證實有頸淋巴轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)的參與，增加了腫瘤的復(fù)發(fā)率并降低了長期生存率[10]。甲狀腺乳頭狀癌的高淋巴轉(zhuǎn)移率使得手術(shù)中的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃極為關(guān)鍵。

全腔鏡手術(shù)由于其的入路與器械受鎖骨或胸鎖關(guān)節(jié)影響，對較低位置的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃有較大的技術(shù)障礙。因此，最初腔鏡手術(shù)僅用于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌，應(yīng)用范圍有限。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟和完善，己有甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的報道，但其清掃數(shù)量和范圍均不及開放性手術(shù)[11]。而腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)方式完全不受上述影響，而且沒有穿刺道的約束，可以隨意變換手術(shù)器械的方向，便于操作。而且許多操作可以借助直視并由于腔鏡的放大作用，可很好地辨認(rèn)血管、神經(jīng)及甲狀旁腺，便于解剖與保護(hù)。近期已有少數(shù)病例的研究顯示腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌擁有良好的效果與安全性[12，13]。 

3.當(dāng)前進(jìn)展

我科室乳腺甲狀腺均開展腔鏡手術(shù)治療。已開展全腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性疾病近7年，有良好的腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)。近兩年因甲狀腺惡性腫瘤的迅速增多，年手術(shù)分化型甲狀腺惡性腫瘤近300例。我們基于熟練的傳統(tǒng)開放手術(shù)技巧與全腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，開展了腔鏡輔助的微創(chuàng)手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌。甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC) 是指腫瘤原發(fā)灶直徑小于1cm的甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，約占臨床發(fā)現(xiàn)的PTC的1/3[14]。

我們回顧性分析了2014-1至2014-12我科收治并經(jīng)腔鏡輔助的微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)中冰凍切片和術(shù)后石蠟切片確診的甲狀腺微小乳頭狀癌患者27例對比同期16例傳統(tǒng)開放手術(shù)患者。統(tǒng)計了手術(shù)時間、切口長度、清除中央組淋巴結(jié)數(shù)和喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腔鏡輔助技術(shù)治療微小甲狀腺乳頭狀癌的效果與常規(guī)手術(shù)相似，盡管手術(shù)時間稍長，但其小切口更易于為患者選擇（見下表：兩組相關(guān)指標(biāo)比較）。

而且隨著手術(shù)技術(shù)的熟練后期的病人所接受手術(shù)時間明顯縮短。清除中央組淋巴結(jié)數(shù)和喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率與傳統(tǒng)的開放手術(shù)患者相似甚至部分優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。證明腔鏡輔助技術(shù)在微小甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中應(yīng)用的可行性與安全性。以往微創(chuàng)腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)(minimally invasive video-assisted thyroidectomy, MIVAT)的服務(wù)人群以良性病變?yōu)橹鳎瑸榱诉m應(yīng)現(xiàn)今患者與社會的要求，使更多的甲狀腺惡性腫瘤患者受益，進(jìn)一步探討這一微創(chuàng)、美觀、有效、操作相對便捷的手術(shù)方式的應(yīng)用。我們擬本次研究擴(kuò)大樣本量，前瞻性的對照傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)，觀察腔鏡輔助下微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)治療微小甲狀腺乳頭狀癌的療效與安全性。

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