您所在的位置:首頁 > 肝病科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 綜述:抗病毒治療對肝臟腫瘤形成及復(fù)發(fā)的作用
抗病毒藥物如核苷(酸)類似物(Nucs)或干擾素(IFN)-α可以迅速抑制乙型肝炎病毒(HBV)的**,從而減少纖維化的進(jìn)展和肝細(xì)胞癌(HCC)的發(fā)生。
盡管局部或全身化療可治療腫瘤,但手術(shù)切除或肝移植仍是治療HCC的最有效方法。需進(jìn)行綜合性治療以預(yù)防乙肝相關(guān)性肝癌的發(fā)生和術(shù)后復(fù)發(fā)的觀點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)知。
南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的研究人員綜述了HBV誘導(dǎo)肝癌的機(jī)制,并討論了抗HBV的治療趨勢,及其預(yù)防肝癌發(fā)生和復(fù)發(fā)的作用。該綜述發(fā)表在2013年12月的WorldjournalofGatraoenterology上。
摘要
慢性乙肝病毒感染是肝臟疾病進(jìn)展的關(guān)鍵因素,可以導(dǎo)致肝功能不全、肝硬化和肝細(xì)胞癌??共《局委熤荚谝种苹蛳鼿BV**,減少肝炎活動,從而減少或減緩肝臟疾病的進(jìn)展。
核苷(酸)類似物可快速抑制HBV**,使血清轉(zhuǎn)氨酶正?;?,恢復(fù)肝功能,從而延長肝功能失代償患者的生存周期。長期核苷(酸)類似物治療可改善肝組織學(xué),逆轉(zhuǎn)肝纖維化,減少疾病進(jìn)展。
干擾素(IFN)-α治療可帶來長遠(yuǎn)利益,包括持續(xù)和累積的病毒學(xué)反應(yīng)、乙肝表面抗原(HbsAg)血清清除以及減少肝硬化和/或肝癌的發(fā)生。
聚乙二醇化干擾素(PEG-IFN)和更新的Nucs藥物的長期效果可能更好,因為它們的功效已經(jīng)得到改善,且產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險較低。但是這些藥物的療效還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能令人滿意。
另外,對于肝癌切除或肝移植術(shù)后HBV治療對肝癌發(fā)病率和復(fù)發(fā)的影響,仍需要進(jìn)一步的研究探討。
HBV感染誘導(dǎo)慢性炎癥和癌癥發(fā)生
乙型肝炎病毒(HBV)是嗜肝病毒家族的成員,全球有超過20億人感染HBV。HBV在肝細(xì)胞中**,感染者發(fā)生HCC的風(fēng)險是非感染者的10-100倍。肝細(xì)胞癌(HCC)增加了這些患者的發(fā)病率和死亡率。
HBV可在永生化的肝細(xì)胞中持續(xù)**,并且不出現(xiàn)明顯的細(xì)胞損傷或死亡,這表示該病毒不能直接導(dǎo)致細(xì)胞病變。肝炎的發(fā)病機(jī)制是免疫介導(dǎo)的,肝炎引發(fā)炎癥反應(yīng)造成肝損傷,這一反應(yīng)主要由非實(shí)質(zhì)細(xì)胞(NPC)參與,如髓系的枯否(Kupffer)細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞。
Toll樣受體核因子(NF)-κB信號激活可能引發(fā)現(xiàn)天性免疫應(yīng)答,從而抑制病毒在HBV轉(zhuǎn)基因小鼠中的**。NPC分泌的NF-κB可調(diào)節(jié)肝有絲分裂原[如腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL-6)和肝細(xì)胞生長因子],因而促進(jìn)了靜態(tài)肝細(xì)胞的代償性增生。
這些代償性增生的肝細(xì)胞攜帶有HBV誘導(dǎo)的突變,基因突變轉(zhuǎn)移到子細(xì)胞中,從而促進(jìn)肝腫瘤的進(jìn)展。
肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β)的自分泌可誘導(dǎo)細(xì)胞存活和增殖,但不造成肝臟損傷,也與NPC-介導(dǎo)的肝有絲分裂原分泌無關(guān)。
代償性增殖會導(dǎo)致不典型增生、腺瘤和肝癌的形成??傊?,NF-κB活化相關(guān)的致癌作用機(jī)制可能依賴于下游肝絲裂原的釋放和代償性增殖。
HBVX(HBx)蛋白是由乙肝病毒開放讀碼框編碼的最小蛋白,有154個氨基酸,分子量約17.5kDa。HBx蛋白可定位到線粒體,作為一個適配器或激酶激活劑影響信號通路的轉(zhuǎn)導(dǎo),這可能是HBx蛋白發(fā)揮多重功能的統(tǒng)一機(jī)制。影響如蛋白激酶C,JAK/STAT的激活劑,SAPK/JNK,RAS-RAF-MAPK,ERK等的轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞周期調(diào)控和凋亡。
此外,據(jù)報道HBx蛋白能夠直接激活NF-κB通路,其的機(jī)制可能是通過上調(diào)NF-κB激酶活性抑制劑和雷帕霉素蛋白(mTOR)途徑。
如上所述,各種炎性細(xì)胞因子,包括TNF-α,、IL-1α、IL-1β、IL-6和IL-8在肝臟炎癥和癌變中起到重要作用。這些細(xì)胞因子都是NF-κB介導(dǎo)活化的,其中IL-6最重要。最近研究發(fā)現(xiàn),IL-22也可以通過STAT3的活化促進(jìn)肝癌發(fā)生,這表明炎性細(xì)胞因子作為炎癥與肝癌的中介已得到了相當(dāng)多的關(guān)注。
HBx蛋白還可通過其它炎性細(xì)胞干擾抗腫瘤的免疫應(yīng)答。受感染的肝組織內(nèi)自然殺傷(NK)細(xì)胞可誘導(dǎo)細(xì)胞溶解但無IFN-γ產(chǎn)生。這表明肝細(xì)胞的死亡無法清除病毒。
樹突狀細(xì)胞也可能感染HBV,這將導(dǎo)致有缺陷的慢性HBV感染和較差的適應(yīng)性免疫。CD4+CD25+**3P+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞可以通過HBx的**誘導(dǎo)產(chǎn)生TGF-β1,并且它們與Th17細(xì)胞的相互作用也有助于在肝臟中形成免疫耐受和清除平衡。
乙肝相關(guān)性腫瘤發(fā)生機(jī)制
越來越多的證據(jù)表明,乙肝病毒可通過直接調(diào)節(jié)途徑促進(jìn)肝細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化。首先,乙肝病毒的插入與大量的宿主遺傳變異有關(guān),如缺失、重復(fù)和染色體易位。
這些事件既可以誘導(dǎo)染色體表達(dá)或功能的改變,還可有助于產(chǎn)生染色體不穩(wěn)定性。例如,HBx基因片段的插入(316-462/262-462bP)可直接使人類正常肝L02細(xì)胞變換為永生細(xì)胞模型。
此外,在44份臨床HBV陽性的肝癌組織中有5份檢測到基因整合。在宿主基因特異位點(diǎn)的整合可能有助于產(chǎn)生有生長優(yōu)勢的克隆細(xì)胞群,但隨后額外的突變會發(fā)生累積。
在兩個***的肝癌組織中,研究人員發(fā)現(xiàn)視黃酸受體和細(xì)胞周期蛋白A為乙肝病毒整合的目標(biāo)。最近,更多參與細(xì)胞存活、增殖和永生化的基因也被報告為乙肝病毒整合的目標(biāo)。如人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(hTERT,端粒酶的調(diào)節(jié)器)、血小板衍生生長因子受體、鈣信號傳導(dǎo)相關(guān)基因、核糖體蛋白基因等。
雖然有研究顯示HBx蛋白和HBVS蛋白的表達(dá)上調(diào),與轉(zhuǎn)基因小鼠模型中肝癌的發(fā)生率相關(guān),但其具體機(jī)制仍不清楚。
值得注意的是,在肝硬化的肝臟中肝細(xì)胞增殖率是下降的。**性衰老表型占主導(dǎo)地位,特點(diǎn)是端??s短和細(xì)胞周期永久停滯。肝細(xì)胞增生率低或無端粒酶活性與HBx或前-S2蛋白的上調(diào)相關(guān)。
在一項包括55名肝癌患者和17名慢性肝炎患者的研究中,81%的肝癌患者端粒酶陽性,而且與慢性肝炎患者相比,肝癌患者的平均端粒長度明顯縮短。
HBx蛋白可通過干擾有絲分裂的主要關(guān)卡使染色體不穩(wěn)定,可誘導(dǎo)表觀遺傳變化,包括DNA甲基化畸變、組蛋白修飾和miRNA的表達(dá)。
Jiang等報道,在男性患者中miR–22表達(dá)量的增加與肝癌發(fā)展相關(guān)。Xu等研究認(rèn)為:HBx激活可抑制miR-148A從而增加腫瘤的發(fā)生率。
此外,HBx蛋白可與p53結(jié)合使后者失活,并與DNA損傷結(jié)合蛋白1(DDB1,DNA修復(fù)蛋白質(zhì))相互作用,從而影響DNA的修復(fù)功能,使遺傳改變累積,產(chǎn)生耐藥性突變和抗腫瘤藥物的突變。
抗病毒藥物治療現(xiàn)狀
過去十年中,抗HBV治療得到顯著改善。目前治療慢性HBV感染是基于兩種不同的策略:(1)IFN-α或者胸腺素-A1(T-A1),旨在誘導(dǎo)產(chǎn)生持續(xù)的抗病毒反應(yīng)。(2)口服抗乙肝病毒的核苷(酸)類似物,實(shí)現(xiàn)對HBV**的長期完全抑制。
第一種策略通常在輕度肝病患者中使用,這些患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)很高,HBVDNA**率不高。這種治療在年輕患者和那些感染HBV基因型A或B的患者中特別成功。
T-a1是一種免疫調(diào)節(jié)劑,它可以觸發(fā)淋巴細(xì)胞和T細(xì)胞功能的成熟,并促進(jìn)免疫缺陷重建和HBV**相關(guān)疾病的緩解。在乙肝患者e抗原(HBeAg)陽性的慢性B型肝炎中終止病毒**,且無顯著副作用。
18例HBeAg陽性和血清HBVDNA陽性的慢性乙肝患者接受6個月的T-A1治療(皮下注射1.6mg,每周兩次)。30例患者接受6個月的3-5MUIFN-α治療(前15天每日皮下注射1,之后改為每周注射三次)。
接受T-A1治療的患者取得了較好的HBV載量的減少和血清轉(zhuǎn)換結(jié)果,結(jié)果表明,T-A1對抗-HBe和HBVDNA陽性的患者效果良好。
向IFN-α2b中加入12-kDa的線性聚乙二醇(PEG),或向INF-α2a中加入40-kDa的PEG,使得干擾素的注射周期已從每天或每周三次延長到每周一次,從而明顯改善了藥物的耐受性和易用性。
此外,對于HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者,使用聚乙二醇化干擾素(PEGIFN-α2a)的療效比拉米夫定更好,主要體現(xiàn)在HBeAg血清轉(zhuǎn)換、HBVDNA抑制和B型肝炎表面抗原(HBsAg)的血清轉(zhuǎn)化。
總體而言,PEGIFN-α是HBeAg陰性的慢性乙肝患者的一種理想治療選擇。由于其安全性和抗病毒活性的機(jī)制獨(dú)特,從而可產(chǎn)生長期持久的免疫控制。
對于***BVDNA水平的患者,以及伴隨有嚴(yán)重肝臟疾病、干擾素治療失敗或不能耐受的患者,一般主要使用核苷(酸)類似物進(jìn)行治療。
這一療法主要的限制性在于耐藥性的產(chǎn)生:如拉米夫定(L-核苷)治療5年后,76%的患者出現(xiàn)耐藥。替比夫定(另一種L-核苷)略強(qiáng)于拉米夫定,治療2年后,HBeAg陽性患者耐藥率為25%,HBeAg陰性患者耐藥率為11%。
阿德福韋是一種無環(huán)膦酸鹽,抗病毒能力相對較弱,但對拉米夫定和替比夫定耐藥性突變的病毒有效。使用的方式應(yīng)為聯(lián)合用藥,而非取代。阿德福韋耐藥發(fā)展相對緩慢,在HBeAg陰性的患者中使用阿德福韋5年后,耐藥性上升到29%。但單獨(dú)使用時耐藥突變產(chǎn)生更快。
目前兩個一線Nucs藥物分別是恩替卡韋和替諾福韋。恩替卡韋是非常有效的抗病毒藥物,5年后94%的患者HBVDNA降低到檢測線以下,而耐藥性只有1.2%。
替諾福韋抗病毒活性更強(qiáng)大,且與阿德福韋相比腎毒性較小。它可單獨(dú)使用,且對拉米夫定耐藥突變有效。使用替諾福韋3年或更長的時間不產(chǎn)生耐藥性。
總之,對于HBeAg陽性的慢性乙肝患者,PEGIFN-α提供了優(yōu)越的療效,有較好的HBeAg血清轉(zhuǎn)換、HBVDNA抑制和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。新的治療方案中PEGIFN-α和第三代Nucs如恩替卡韋或替諾福韋,可增加HBsAg清除速率。
抗病毒治療抑制慢性炎癥發(fā)展為癌癥
一項隨訪11年的前瞻性隊列研究表明,HBVDNA濃度>104拷貝/mL是30歲以上人群出現(xiàn)肝癌風(fēng)險的一個預(yù)測指標(biāo),且與血清ALT水平無關(guān)??梢钥隙ǖ氖?,抗乙肝病毒治療可改善慢性HBV感染的臨床結(jié)局,特別是在肝癌的發(fā)病率方面。
**一項包括101例男性患者的隨機(jī)對照試驗中,IFN-α治療組比對照組的肝癌累積發(fā)生率顯著下降。
此外,一項回顧性研究表明:與安慰劑組相比,天然類淋巴母細(xì)胞IFN-α(IFN-αNL)和IFN療法在HBV清除、減少肝癌發(fā)生、延長生存期等方面可能會取得更有利的長期影響。
在一項有關(guān)Nucs長期利益的隨機(jī)對照試驗中,拉米夫定治療組的肝癌發(fā)生率為3.9%,而對照組發(fā)生率為7.4%(HR=0.49)。
在656例HBeAg陰性患者中(54%有慢性肝炎,30%有肝硬化),拉米夫定治療組(中位數(shù)22月)可有效減少病毒載量,降低肝癌發(fā)展和肝硬化患者的疾病惡化。
一項韓國研究還表明,在代償期肝硬化患者中,與未經(jīng)治療的病人相比,拉米夫定治療組的HCC發(fā)生率(4.9%)顯著減少。
最近一項系統(tǒng)性回顧研究也表明,與未經(jīng)治療的患者相比,經(jīng)過核苷(酸)類似物治療的患者肝癌發(fā)生率較?。?.8%對6.4%)。
一項對比IFN和核苷(酸)類似物療法效果的系統(tǒng)評價顯示,IFN-α或核苷(酸)類似物治療可顯著降低肝癌風(fēng)險。
干擾素在肝硬化患者中受益更大,而Nucs則在那些非肝硬化和HBeAg陽性的患者中獲得更大受益。這兩種治療方法都可以持續(xù)抑制HBV的**,從而以減少肝癌的發(fā)生率。
抗病毒治療對HCC復(fù)發(fā)的影響
抗乙肝病毒治療是否能在部分肝切除術(shù)或肝移植后有效地減少肝癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險?之前研究表明,早期肝癌患者的5年總生存率為58%(其中肝移植術(shù)后為63%;肝臟部分切除術(shù)后為53%)。
Huang等研究表明,患者肝切除術(shù)后如果出現(xiàn)HBV再激活,會有較高的幾率發(fā)生肝衰竭,并且3年無病生存率和總生存率較低(比例分別為11.8%對6.4%,34.1%比46.0%,51.6%比67.2%)。
探索性亞組分析顯示,輔助IFN-α對pTNM分期Ⅰ/Ⅱ期腫瘤無生存獲益(兩個組5年存活率均在90%左右),但可以防止腫瘤的早期復(fù)發(fā),使Ⅲ/ⅣA腫瘤患者的5年生存期由24%提高到68%。
Lee等人也報道,腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)蛋白1陽性患者肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率為28%,PEGIFN組整體累積復(fù)發(fā)率顯著低于對照組,1年和2年累積生存率也分別高于對照組(100%對93%和100%對87%)。
在一項包括237例肝癌切除術(shù)后HCC患者的報告中,IFN-α組的中位總生存期為63.8月,安慰劑組為38.8月,中位無病生存期分別為31.2月與17.7月。
Chen等人的結(jié)果則表明,佐劑IFN-α2b的治療并沒有減少術(shù)后病毒性肝炎相關(guān)的肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)。
關(guān)于Nucs對肝癌復(fù)發(fā)的效果,安塞爾莫等認(rèn)為,乙肝免疫球蛋白(HBIG)和拉米夫定治療可以顯著降低乙肝復(fù)發(fā)率,顯著提高肝移植術(shù)后1年和3年無復(fù)發(fā)生存率。
Chan等人也報道,拉米夫定或恩替卡韋治療患者的1年、3年和5年無病生存率分別為66.5%,51.4%、51.4%和48.9%,、33.8%、33.8%。
Kubo等報道,拉米夫定治療組的切除后無瘤生存率顯著高于對照組。最近一項多因素分析顯示,移植后HCC復(fù)發(fā)與乙肝病毒再感染有關(guān),乙肝免疫球蛋白與不良預(yù)后相關(guān)。
本文作者所在的南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝臟移植中心研究結(jié)果表明,HBVDNA拷貝數(shù)>104/mL或103-104/mL可使HBsAg陽性患者肝臟功能受損,必須在根治性手術(shù)后采取拉米夫定。
此外,對于那些有YMDD變異的乙肝患者而言,恩替卡韋和/或阿德福韋酯應(yīng)該被用作初始治療的替換方案。如果出現(xiàn)耐藥性,還可以使用富馬酸替諾福韋酯。
一項隨機(jī)對照臨床研究證實(shí),對于接受部分肝切除和肝移植的患者,標(biāo)準(zhǔn)化的抗乙肝病毒治療可顯著提高療效,降低復(fù)發(fā)率。
結(jié)論
本文從兩個不同方面描述了慢性HBV感染引起腫瘤發(fā)生的機(jī)制:通過HBVDNAHBx蛋白直接誘導(dǎo)宿主DNA不穩(wěn)定,以及HBV感染相關(guān)的肝臟炎癥和免疫調(diào)節(jié)失衡。
文章還簡要介紹了當(dāng)前對HBV感染的治療方法,同時表明,在慢性HBV感染中及時使用Nucs和免疫調(diào)節(jié)劑,可以防止包括肝癌在內(nèi)的疾病進(jìn)一步惡化。
長期研究表明新的抗病毒藥物如恩替卡韋、替諾福韋和替比夫定,可能比拉米夫定更能減緩疾病的進(jìn)展。對于接受肝切除或肝移植的患者,腫瘤復(fù)發(fā)必須通過超聲和α-胎蛋白來監(jiān)視。
同時更重要的是,以我們的經(jīng)驗來看,還應(yīng)進(jìn)行HBV**情況的監(jiān)測。因為持續(xù)的乙肝病毒激活或再激活與肝癌發(fā)展或復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)化的抗HBV治療最終可延緩肝癌復(fù)發(fā)和生存效益。
PEG-IFN為抑制沒有肝硬化或纖維化患者的HBV病毒**提供了一個更好的機(jī)會,,從而也為降低患者肝癌的發(fā)展和復(fù)發(fā)提供了廣闊的前景。
雖然在許多第三世界國家,拉米夫定仍是一線藥物,但未來可以大規(guī)模使用新開發(fā)的干擾素,從而展現(xiàn)更美好的前景。
總之,開發(fā)安全有效且在承受范圍內(nèi)的藥物,維持可抑制乙肝病毒**的治療措施,應(yīng)該是慢性HBV感染治療的最終目標(biāo)。
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