作者：廣州中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院  汪建平

    本文節(jié)選自《中華外科雜志》2014年52卷11期

    結(jié)直腸癌是威脅人類健康的主要疾病之一，在惡性腫瘤中死亡率排第2位，2014年全球估計(jì)新發(fā)病例數(shù)近137萬，居惡性腫瘤發(fā)病率的第3位[1].近年來，我國的結(jié)直腸癌發(fā)病率亦在不斷升高，在沿海地區(qū)已經(jīng)接近或達(dá)到結(jié)直腸癌高發(fā)國家水平[2].外科手術(shù)仍然是結(jié)直腸癌的主要治療手段；腫瘤學(xué)基礎(chǔ)研究的不斷深入，多學(xué)科治療的加盟，使結(jié)直腸癌的診治有了更加豐富的內(nèi)容。現(xiàn)就近年來結(jié)直腸癌治療領(lǐng)域的主要進(jìn)展及結(jié)直腸外科醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注的熱點(diǎn)問題作一探討。

    中低位結(jié)直腸癌的外科手術(shù)技術(shù)

    眾所周知，一個(gè)多世紀(jì)以來結(jié)直腸外科醫(yī)師不斷尋求術(shù)式創(chuàng)新及技術(shù)進(jìn)步，外科手術(shù)治療結(jié)直腸癌的效果已達(dá)到很高的水平，近二三十年來處于一個(gè)相對平臺期。這表明通過手術(shù)進(jìn)一步改善患者總體生存率的空間已較小。雖然這是不爭的事實(shí)，但是結(jié)直腸外科醫(yī)師仍然有許多創(chuàng)新、提高的工作要做。

    1.微創(chuàng)手術(shù)治療方法：內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、經(jīng)肛微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)已用于治療癌前病變和早期結(jié)直腸癌。目前主要用于抬舉征陰性的腺瘤和早期結(jié)直腸癌，以及反復(fù)活檢仍不能證實(shí)為癌的直腸病變。術(shù)前須根據(jù)抬舉征、放大內(nèi)鏡或內(nèi)鏡超聲評估病變是否可切除，術(shù)后需對標(biāo)本進(jìn)行嚴(yán)格標(biāo)記并送病理檢查，必要時(shí)追加手術(shù)。

    2.腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)：在我國的教學(xué)醫(yī)院、三級醫(yī)院已逐漸成為主要手術(shù)方式，正在被越來越多的結(jié)直腸外科醫(yī)師認(rèn)同和采用。在此不再贅述。

    3.經(jīng)**全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal exci sion,TME）：經(jīng)**TME 目前有兩種方法，一是完全經(jīng)肛TME,腹部無切口；二是經(jīng)**完成主要手術(shù)，需經(jīng)腹部腹腔鏡下結(jié)扎腸系膜下動靜脈，切開盆底腹膜并對其進(jìn)行處理。對于中下段直腸癌，此術(shù)式能夠在可視條件下得到充足的遠(yuǎn)端切緣，并獲得高質(zhì)量的TME 標(biāo)本。此外，經(jīng)**TME減少了潛在的手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷。正如Heald[3]所述，此術(shù)式是“直腸癌手術(shù)的***性做法”.由于腹部無切口，恢復(fù)快，且能夠達(dá)到腫瘤根治要求，相信其會在三五年內(nèi)被國內(nèi)結(jié)直腸外科醫(yī)師所熟知、認(rèn)同、采用。但是此術(shù)式也有局限性：（1）適用最大徑<10 crfl的T1-2期直腸癌，且腫瘤體積不能過大；（2）不能對腹腔進(jìn)行細(xì)致周密的檢查；（3）吻合時(shí)難以判斷腸管有無扭曲；（4）盆底腹膜難以處理。

    4.側(cè)方淋巴結(jié)清掃：側(cè)方淋巴結(jié)清掃是個(gè)老問題，但日本大腸癌研究會頒布的《大腸癌治療指南（2014版）》仍推薦進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。日本學(xué)者通過2000例以上的大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，位于腹膜返折以下、浸潤固有肌層的局部進(jìn)展期直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)20.1%,側(cè)方淋巴結(jié)清掃可使盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低50%,5年生存率提高8%——9%;因此，提倡進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃[4].但由于側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、耗時(shí)長，性功能和排尿功能損傷概率高，而且放療即可使直腸癌盆腔局部復(fù)發(fā)率降低，因此目前我國以及歐美國家仍較少使用。

    5.經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（extralevator abdominoperineal excision,ELAPE）：傳統(tǒng)直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal excision,APE）后局部復(fù)發(fā)率較高的主要原因是腫瘤環(huán)周切緣陽性率高，手術(shù)過程中相對易發(fā)生腫瘤穿孔。ELAPE 切除范圍包括全部肛提肌、直腸系膜和肛管，明顯降低了環(huán)周切緣陽性率和術(shù)中腫瘤穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。ELAPE 近年雖然受到廣泛關(guān)注，但其手術(shù)適應(yīng)癥較窄、術(shù)中需翻轉(zhuǎn)患者**、手術(shù)創(chuàng)傷較大，在臨床上未能獲得廣泛開展。近日Ann Surg一篇來自丹麥的病例系列研究結(jié)果顯示，554 例患者接受ELAPE,總體環(huán)周切緣陽性率為13%,ELAPE 并未降低環(huán)周切緣陽性率及穿孔率[5].ELAPE 的價(jià)值將再次接受重新審視。

    多學(xué)科綜合治療（multi-disciplinary therapy,MDT）結(jié)直腸癌的治療策略涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，如早期結(jié)直腸癌如何選擇局部切除或手術(shù)切除加淋巴結(jié)清掃、如何選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)、低位直腸癌的保肛及新輔助放化療、術(shù)后輔助化療方案的甄選（藥物、劑量、療程）、晚期結(jié)直腸癌的化療方案選擇等。臨床上在制定結(jié)直腸癌治療策略時(shí)需要考慮眾多的因素。MDT較好地解決了結(jié)直腸癌跨學(xué)科治療的問題。一個(gè)成熟的MDT團(tuán)隊(duì)一般應(yīng)包括結(jié)直腸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、影像科等?？漆t(yī)師，廣義上還應(yīng)包括心理學(xué)家、生物治療師、護(hù)理人員、社會工作者等相關(guān)人員。MDT在國外的大型醫(yī)院和腫瘤治療中心已經(jīng)成為結(jié)直腸癌以及其他腫瘤治療的重要模式，國內(nèi)不少醫(yī)院包括我院也已經(jīng)常規(guī)在結(jié)直腸癌診治中整合多學(xué)科進(jìn)行綜合討論，每天開設(shè)一個(gè)專門的MDT討論單元。由于MDT討論需要多個(gè)專業(yè)的醫(yī)師同時(shí)參與，組織上有一定難度，較為耗時(shí)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，學(xué)者們也開始討論MDT討論的形式及MDT討的“適應(yīng)癥”[7].

    筆者認(rèn)為，早期病變、腫瘤T1-2 期并淋巴結(jié)陰性者由于術(shù)前、術(shù)后不需輔助放化療，可能不需進(jìn)行MDT 討論，此外其他B4 期（以后或增加他期）和（或）淋巴結(jié)陽性、晚期結(jié)直腸癌患者均需要進(jìn)行MDT討論。此觀點(diǎn)尚需臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

    醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，結(jié)直腸癌的診治也不斷得到發(fā)展。在新證據(jù)、新理念、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)的現(xiàn)在，如何去偽存真、淘沙拾金，是臨床醫(yī)生殖器得思考的問題。我相信，只有以患者利益為中心，以患者獲益為出發(fā)點(diǎn)，才能夠更好地作出甄別與選擇，新事物、新熱點(diǎn)才能夠真正轉(zhuǎn)化為對患者的價(jià)值。雖然結(jié)直腸癌的診療在不斷進(jìn)步，但目前我國結(jié)直腸癌的早期診斷率僅為10%-15%,遠(yuǎn)低于美國的40%,加上我國地域差異較大，規(guī)范化診療仍需進(jìn)一步推行。另外，目前我國還缺乏完善的隨訪系統(tǒng)，無法獲得準(zhǔn)確的多中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；這些都影響了我國結(jié)直腸癌診治水平的提高。重視普查、重視規(guī)范化治療仍是結(jié)直腸**外科界今后的主要工作，為達(dá)使患者獲益的目標(biāo)，我們還需持續(xù)不斷努力。