病例資料

患者，女性，16歲，因“不能自行排尿6小時”入院。患者訴于1天前因腹痛、腹瀉，考慮胃腸炎，于當(dāng)?shù)卦\所就診，給予阿莫西林，環(huán)丙沙星，藿香正氣水，654-2片，蒙脫石散治療，病情改善，6小時前排尿困難，呈進(jìn)行性加重，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，無肉眼血尿。曾在家行下腹部按摩、熱敷，效果欠佳，為求進(jìn)一步治療至我科就診。

初步診斷為“急性尿潴留，藥源性尿潴留”。既往無泌尿系疾病病史，無尿道損傷及尿道感染病史，排尿通暢，無高血壓、糖尿病等慢性病病史，無藥物過敏史，無外傷、手術(shù)史。月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)。

入院后查體：腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音可，肝脾不大，雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無壓痛，恥骨上膀胱區(qū)隆起，壓痛，尿道口開口正常，會陰部未見異常。

輔助檢查：完善泌尿系+膀胱殘余尿彩超示雙腎、輸尿管未見異常，膀胱壁不厚，內(nèi)未見腫瘤及結(jié)石，膀胱尿潴留，殘余尿510ml。（如下圖1-2）

（圖1、2示膀胱內(nèi)殘余尿510ml，膀胱壁不厚）

尿常規(guī)示白細(xì)胞正常，無尿蛋白，尿潛血3+（如下圖3）

患者就診時病情嚴(yán)重建議可行藥物保守治療，必要時導(dǎo)尿，家屬要求直接行導(dǎo)尿治療，給予一次性膀胱灌注管行膀胱導(dǎo)尿術(shù)解除尿潴留。共導(dǎo)出清亮色尿液約530ml。病情好轉(zhuǎn)，拔除導(dǎo)尿管后，留院觀察1小時后無不適出院，考慮654-2片引起，遵醫(yī)囑停用，給予坦索羅辛（松弛尿道口括約?。?/span>0.2mg qd po 3天。隨訪至今1月余，排尿通暢，無不適。

分析討論 

1.概述：

藥源性尿潴留是指由于某些藥物的作用或代謝導(dǎo)致膀胱內(nèi)尿液不能自行排出潴留于膀胱的一種臨床病癥。表現(xiàn)為膀胱充盈，下腹部脹痛，常屬于臨床急癥。

2.依據(jù)既往診治藥源性尿潴留的患者，我們在行診斷時需結(jié)合如下：與所用的藥物存在因果關(guān)系，尤其是對于急性尿潴留患者；停藥后尿潴留的癥狀可緩解或消失；具有尿潴留特有的癥狀，如恥骨上膀胱區(qū)充盈，下腹部脹痛，查體時可見恥骨上膀胱區(qū)隆起，叩診濁音，觸診表面光滑有彈性；泌尿系彩超可見大量液平波反射，常提示膀胱尿潴留；排除引起尿潴留的其他因素如尿道狹窄，尿道腫瘤，膀胱、尿道結(jié)石，前列腺增生癥等引起膀胱出口梗阻的因素。

3.本病在臨床上需與導(dǎo)致尿潴留的常見疾病進(jìn)行鑒別，建議對于反復(fù)尿潴留患者可行尿動力學(xué)檢查，可明確尿流率及膀胱逼尿肌收縮力，有無不穩(wěn)定膀胱及膀胱出口梗阻。

常見鑒別如下：

①.膀胱痙攣縮，一般發(fā)病年齡較輕，40-50歲常見，排尿梗阻癥狀明顯，彩超提示前列腺不大，膀胱鏡可明確診斷。

②.尿道狹窄，多有尿道損傷及尿道感染病史，需行尿道造影結(jié)合尿道鏡明確。

③.神經(jīng)源性膀胱臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似，有排尿困難，殘余尿量較多，長期可引起腎積水，出現(xiàn)腎功能不全，為動力性梗阻?；颊叱Ｓ兄袠谢蛑車窠?jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征。

4.引發(fā)藥源性尿潴留的藥物主要有：

①抗膽堿活性藥物。精神類藥物以氯丙嗪、喹硫平為代表；鎮(zhèn)痛類藥物如嗎啡、吲哚美辛、哌替啶、芬太尼、曲馬多等；麻醉類藥物如布比卡因、丙泊芬等；抗組胺類藥物常見藥物有氯苯那敏，苯海拉明，左西替利嗪，氯雷他定等；抗膽堿類藥物如阿托品，山莨菪堿，東莨菪堿。

②心血管類藥物，常見的有硝苯地平，硝酸甘油，單硝酸異山梨酯，卡托普利，尼莫地平，尼群地平，呋塞米，普萘洛爾，氟桂利嗪等。

③呼吸、消化系統(tǒng)藥物如特布他林，氨茶堿，西咪替丁，胃復(fù)安，奧美拉唑等。

④抗菌類藥物以阿莫西林，頭孢唑林，左氧氟沙星，林可霉素為代表。

5.作用機(jī)制：

藥源性尿潴留由于藥物種類繁多，患者個體差異，藥物劑量，用藥方式不同，作用機(jī)制尚不明確。絕大多數(shù)抗膽堿類藥物，是通過影響交感和副交感神經(jīng)，進(jìn)而影響支配膀胱上的逼尿肌、尿道括約肌，導(dǎo)致尿潴留。

心血管類藥物主要作用于α受體，使膀胱逼尿肌張力下降，蠕動減緩，同時作用于前列腺，引發(fā)充血，加重梗阻，導(dǎo)致尿潴留。呼吸、消化系統(tǒng)類藥物使膀胱逼尿肌舒張、松弛，張力下降，甚至收縮無力，導(dǎo)致尿潴留。鎮(zhèn)痛、麻醉類藥物主要使膀胱括約肌痙攣，抑制排尿反射導(dǎo)致尿潴留。

6.治療：

輕癥患者，通過停藥，減藥，聽流水聲可減輕甚至緩解。局部熱敷，恥骨上膀胱區(qū)按摩，針灸都可明顯改善尿潴留癥狀。

嚴(yán)重患者，可以口服α受體阻滯劑（松弛尿道括約肌，緩解尿道出口壓力）如坦索羅辛，坦洛新，特拉唑嗪。肌注或者穴位注射新斯的明（增強(qiáng)膀胱逼尿肌收縮力，但不建議用于膀胱出口梗阻的患者），開塞露肛門塞入（刺激膀胱逼尿肌收縮，排尿反射）等對尿潴留效果確切。

對于上述保守及藥物治療無效，癥狀特別嚴(yán)重的需急診導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，明確緩解尿潴留。

小結(jié)

藥源性尿潴留患者，臨床常見?；颊叱Ｒ约痹\方式來診。臨床醫(yī)生需熟悉上述常見引起藥源性尿潴留藥物及作用機(jī)制，及時采取注諸如及時停藥，局部熱敷，配合藥物治療大多數(shù)患者能緩解。病情危急的需急診導(dǎo)尿，解除梗阻，需引起臨床重視。