產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)之內(nèi)出血量大于500毫升，或者剖腹產(chǎn)時(shí)出血量大于1000毫升。是比較常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，也是產(chǎn)婦死亡的常見(jiàn)原因，經(jīng)常有因?yàn)楫a(chǎn)后出血而導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的報(bào)道。

產(chǎn)后出血公認(rèn)的四大原因有：第一、宮縮乏力；第二、軟產(chǎn)道裂傷；第三、胎盤(pán)的因素（胎盤(pán)因素包括胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)黏連、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)部分殘留）；第四、凝血功能障礙（有原發(fā)性的和繼發(fā)性的兩種)，繼發(fā)性的包括血小板減少、再生障礙性貧血等內(nèi)科合并癥以及胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、重度子癇前期、死胎等產(chǎn)科并發(fā)癥。通常是存在一種出血因素，危重病人可以兩個(gè)或兩個(gè)以上因素同時(shí)存在。

宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因：

（一）、精神過(guò)度緊張導(dǎo)致宮縮乏力:過(guò)于緊張的情緒可以影響內(nèi)分泌平衡，影響身體各器官的機(jī)能維持正常的狀態(tài)，包括影響子宮正常收縮，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性子宮收縮或者是協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力；

（二）、患者本身合并有全身性的疾病:全身的慢性的疾病可以導(dǎo)致身體的各個(gè)器官處于比較虛弱的狀態(tài)，如果不注意產(chǎn)前產(chǎn)后的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，產(chǎn)后因?yàn)轶w力消耗以及特別虛弱或并發(fā)癥加重導(dǎo)致出血過(guò)多；

（三）、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，產(chǎn)婦處于過(guò)度疲乏的狀態(tài)會(huì)影響子宮收縮而出現(xiàn)產(chǎn)后出血，所以在產(chǎn)婦分娩的過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，及時(shí)地給予適當(dāng)?shù)刂a(chǎn)處理，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血非常有利；

（四）、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝，往往有產(chǎn)前不同程度的出血的病史，出血的創(chuàng)面容易發(fā)生慢性的炎癥改變，影響局部組織的復(fù)舊，從而引起不同程度產(chǎn)后出血，所以對(duì)于有前置胎盤(pán)或胎盤(pán)早剝的患者，要積極預(yù)防產(chǎn)前或產(chǎn)后出血；胎盤(pán)黏連往往和多次流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜慢性炎癥等有關(guān)。

（五）、感染因素引起的產(chǎn)后出血可見(jiàn)于多次流產(chǎn)或者有慢性盆腔炎的病史，或者是胎膜早破等，感染的創(chuàng)面不易愈合而導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)；

（六）、產(chǎn)后尿儲(chǔ)留也是可能會(huì)引起宮縮乏力的，因?yàn)辇嫶蟮陌螂卓赡軙?huì)影響子宮的收縮，所以在產(chǎn)程過(guò)程中要注意膀胱是否充盈，在生產(chǎn)之前視情況給產(chǎn)婦導(dǎo)尿，不僅利于加速產(chǎn)程，還可防止因?yàn)榘螂走^(guò)度充盈而引起的產(chǎn)后出血；

（七）、多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒等，由于在產(chǎn)前子宮肌纖維過(guò)度伸展，分娩后可能影響子宮的正常收縮，所以產(chǎn)后要及時(shí)給予幫助子宮收縮的藥物來(lái)防止出血；

（八）、子宮畸形或者是由于子宮肌瘤等，也可能會(huì)影響子宮的正常收縮而引起產(chǎn)后出血，所以在產(chǎn)后密切觀察子宮收縮和**出血的情況，一旦發(fā)現(xiàn)不正常出血，積極處理；

（九）、藥物因素引起的宮縮乏力：要求避免過(guò)量使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和宮縮抑制劑等。

軟產(chǎn)道裂傷引起的產(chǎn)后出血和裂傷的部位以及裂傷的程度有關(guān)。如果產(chǎn)后看到有鮮紅色的、不間斷的血液流出，要仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道是否有損傷。

胎盤(pán)因素引起的產(chǎn)后出血，主要是由于胎盤(pán)滯留，常見(jiàn)于以下幾種情況：

（一）、胎盤(pán)剝離以后嵌頓于宮腔未及時(shí)排出。需要掌握胎盤(pán)剝離的指征，一旦有胎盤(pán)剝離指征，要盡早輔助胎盤(pán)娩出；

（二）、胎盤(pán)剝離不全：剝離的部分會(huì)不斷出血，子宮不能很好的收縮止血，所以要避免胎兒娩出后，避免過(guò)早牽拉臍帶和按壓宮底。

（三）、膀胱充盈壓迫子宮，下段使胎盤(pán)不能娩出，所以要檢查膀胱是否過(guò)度充盈；

（四）、胎盤(pán)有部分粘連，這種現(xiàn)象多見(jiàn)于以往多次人工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜炎或蛻膜發(fā)育不良的患者，一旦有不正常的出血，嚴(yán)密消毒下，及時(shí)手取胎盤(pán)；

（五）、胎盤(pán)植入，如果部分植入，血竇開(kāi)放，出血不易止住。是否有胎盤(pán)植入，可以通過(guò)產(chǎn)前B超仔細(xì)分辯，一旦發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入，應(yīng)該去有介入條件的醫(yī)院做剖腹產(chǎn)手術(shù)；

（六）、胎盤(pán)部分殘留，副胎盤(pán)或部分胎盤(pán)小葉殘留引起出血，所以要在胎盤(pán)娩出后，仔細(xì)檢查胎盤(pán)的邊緣以及胎盤(pán)的面是否正常。

凝血功能障礙引起的出血，包括原發(fā)性的和繼發(fā)性的，原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等內(nèi)科合并癥以及胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、重度子癇前期、死胎等產(chǎn)科并發(fā)癥，都可以導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，所以有特殊情況的要妥善處理。

一、原發(fā)性血小板減少，先補(bǔ)足血小板，預(yù)防產(chǎn)后出血；再生障礙性貧血要補(bǔ)充全血；胎盤(pán)早剝的，要盡早手術(shù)，防止凝血功能障礙發(fā)生，預(yù)防子宮胎盤(pán)卒中；如果有嚴(yán)重貧血也要補(bǔ)充全血；羊水栓塞要積極處理，預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血；重度子癇前期要做好擴(kuò)充血容量輸血的準(zhǔn)備；妊娠合并急性輕癥肝炎的要積極治療，使病情好轉(zhuǎn)，重癥或者慢性活動(dòng)性肝炎經(jīng)治療效果不佳的可以終止妊娠；總之有特殊情況的要妥善處理才能防止產(chǎn)后大出血。

上面我們簡(jiǎn)述了一下產(chǎn)后出血的主要原因以及預(yù)防的措施。接下來(lái)分析一下產(chǎn)后出血的高危因素。因?yàn)槊恳粋€(gè)產(chǎn)后出血的患者都存在一定的原因，如果我們提前把這些高風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別出來(lái)，可能會(huì)減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，更好地促進(jìn)患者健康。

之前提到了子宮收縮乏力、胎盤(pán)的原因、軟產(chǎn)道的損傷、子宮的原因、凝血的因素等，下面分別就產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因闡述一下各自對(duì)應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

首先宮縮乏力的高風(fēng)險(xiǎn)因素可見(jiàn)于產(chǎn)婦高齡或者合并全身慢性疾病和平時(shí)體質(zhì)虛弱者，加上產(chǎn)時(shí)體力消耗過(guò)多而導(dǎo)致宮縮乏力；營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)于妊娠期反應(yīng)特別強(qiáng)烈、飲食不足或者是挑食比較嚴(yán)重的產(chǎn)婦；精神過(guò)度緊張，或者是由于各種原因?qū)Ψ置洚a(chǎn)生過(guò)多恐懼的產(chǎn)婦；還有就是產(chǎn)程太長(zhǎng)，產(chǎn)程太長(zhǎng)的原因，可能和胎兒大小估計(jì)不準(zhǔn)，骨盆大小測(cè)量不準(zhǔn)確，或者是其他原因引起的產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多，所以要盡可能準(zhǔn)確地估計(jì)胎兒大小以及骨盆的情況，另外要盡早識(shí)別異常產(chǎn)程，這一點(diǎn)是非常重要的。

前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝常常發(fā)生產(chǎn)前出血，這種出血容易導(dǎo)致局部的炎癥，也容易引起凝血異常，所以對(duì)由于前置胎盤(pán)出血的患者要積極止血治療，并做好預(yù)防產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血的工作；胎盤(pán)早剝往往存在外傷史、妊娠高血壓疾病等，所以對(duì)于懷孕晚期出現(xiàn)腹痛、**出血并有以上兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，要盡早B超檢查或者在情況危急的情況下緊急剖腹產(chǎn)，預(yù)防子宮胎盤(pán)卒中。

子宮肌纖維過(guò)度膨脹這種高風(fēng)險(xiǎn)的因素，多見(jiàn)于巨大胎兒、雙胎妊娠、多胎妊娠、羊水過(guò)多的患者，另外如果多次子宮肌壁手術(shù)也可能會(huì)引起子宮肌纖維的收縮異常；較大的子宮肌瘤、子宮比較嚴(yán)重的畸形，部分肌纖維可能會(huì)營(yíng)養(yǎng)不良或發(fā)育不良，引子宮收縮乏力性出血；如果在分娩的過(guò)程中用了鎮(zhèn)靜劑，量比較大或者是遇到對(duì)這種藥物異常敏感的患者，或者是麻醉劑用的比較多，抑制子宮收縮藥使用不當(dāng)，都會(huì)引起子宮收縮乏力性出血。所以掌握藥物的適應(yīng)癥并且考慮到患者的個(gè)體差異也非常重要。

軟產(chǎn)道損傷的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括巨大胎兒、宮頸水腫、宮頸瘢痕、急產(chǎn) 、不恰當(dāng)?shù)厥褂米訉m收縮的藥物，導(dǎo)致在胎兒娩出的過(guò)程中宮頸出現(xiàn)裂傷，甚至傷到子宮下段。所以正確地處理產(chǎn)程、正確地使用子宮收縮的藥物、盡可能準(zhǔn)確地評(píng)估胎兒的大小，對(duì)預(yù)防軟產(chǎn)道損傷很重要；軟產(chǎn)道有損傷也不要緊，要盡早地識(shí)別出來(lái)，一旦發(fā)現(xiàn)有鮮紅色的血液流出，而且是不間斷地流出，就要立即探查軟產(chǎn)道；對(duì)于有宮頸深部手術(shù)史的患者、以及產(chǎn)程比較長(zhǎng)、壓迫宮頸導(dǎo)致宮頸水腫的患者，還有宮頸堅(jiān)韌的患者，都可能導(dǎo)致生產(chǎn)過(guò)程中宮頸及子宮下段的損傷，引起產(chǎn)后出血。所以要注意識(shí)別。

胎盤(pán)的高風(fēng)險(xiǎn)因素是比較容易識(shí)別的：胎盤(pán)滯留時(shí)我們可以根據(jù)胎兒娩出以后胎盤(pán)剝離的時(shí)間來(lái)判斷，超過(guò)30分鐘不剝離，懷疑有胎盤(pán)滯留的原因，可手取胎盤(pán)；胎盤(pán)植入有可能在之前的B超時(shí)發(fā)現(xiàn)，即便是之前B超沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，那也可以根據(jù)胎盤(pán)滯留的時(shí)間長(zhǎng)，加上手取胎盤(pán)失敗，來(lái)判斷胎盤(pán)植入；剖腹產(chǎn)的時(shí)候，部分比較嚴(yán)重的胎盤(pán)植入，可以通過(guò)子宮的外觀識(shí)別出來(lái)，及早地做好預(yù)防產(chǎn)后出血的措施；對(duì)于胎盤(pán)部分殘留的因素，我們可以通過(guò)嚴(yán)密觀察產(chǎn)后出血的情況來(lái)識(shí)別，還可以通過(guò)B超來(lái)輔助診斷。

凝血因素異常的高風(fēng)險(xiǎn)因素有血小板減少、嚴(yán)重的貧血、再生障礙性貧血、較嚴(yán)重的肝腎疾病等等，這些能通過(guò)化驗(yàn)檢查，盡早識(shí)別出來(lái)。至于胎盤(pán)早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期的患者更容易引起彌散性血管內(nèi)凝血，引起產(chǎn)后出血。所以積極治療孕期合并癥的同時(shí)要提前做好防止產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。

在臨床工作中，除了掌握足夠的理論知識(shí)，熟練地掌握各種產(chǎn)科的技能，還應(yīng)該做到非常細(xì)心地觀察產(chǎn)后患者，尤其在產(chǎn)后兩小時(shí)之內(nèi)。因?yàn)槊恳粋€(gè)危險(xiǎn)因素不一定同時(shí)出現(xiàn)，也可能出血的原因非常隱蔽，所以需要大夫和護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦要多留心、多用心觀察，才能更好地預(yù)防產(chǎn)后出血。