不明原因消化道出血是消化道出血的一種類型，它包括多種不同的自然病史，預(yù)后結(jié)果和處理方法。醫(yī)脈通對John R.Saltzman教授（Brigham婦科醫(yī)院內(nèi)鏡科主任，哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)副教授）發(fā)表在PracticeUpdate網(wǎng)站關(guān)于不明原因消化道出血的治療建議整理如下：

    John R.Saltzman教授

    不明原因消化道出血的臨床定義是有明確的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性的消化道出血，但上消化道內(nèi)鏡及結(jié)腸鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)明確病因（放射性檢查，例如小腸鋇餐造影檢查，不能進行）。另外，將不明原因的消化道出血分為顯性和隱性兩種類型對臨床診療很有幫助。前者是指具有肉眼可見的出血癥狀，例如便血，褐色樣便、黑便。后者是指肉眼看不見的隱匿型出血，僅有大便潛血陽性同時伴有或不伴有缺鐵性貧血。

    背景

    ◆消化道出血的患者中約有5%為不明原因消化道出血。

    ◆出血部位大多（75%）位于小腸。

    ◆對于輕度不明原因消化道出血或者出血速度相對較慢但有明顯并發(fā)癥的患者，目前尚無其他的診斷檢查，合理的治療措施是補鐵和/或輸血等保守治療。

    診斷

    ▲無線可視膠囊內(nèi)鏡檢查在診斷不明原因消化道出血的發(fā)病部位方面具有非常重要作用，膠囊內(nèi)鏡檢查可探查整個小腸。對于有明顯出血癥狀的患者在行上消化內(nèi)鏡及結(jié)腸鏡檢查無明確診斷后，需進一步行膠囊內(nèi)鏡檢查。

    ▲對于有小腸梗阻病史或懷疑有小腸梗阻的患者進行膠囊內(nèi)鏡檢查時需小心謹慎，因為膠囊內(nèi)鏡會被卡在梗阻部位上方。對于明顯懷疑有小腸梗阻的患者，需先用一種探查膠囊（一種不透明的并可分解的膠囊）來評價腸道是否存在嚴重狹窄部位。

    ▲對于有明顯消化道出血癥狀而膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果陰性的患者，建議重復(fù)行上消化道內(nèi)鏡檢查（或推進式小腸鏡檢查）和結(jié)腸鏡檢查，探查在第一次檢查時是否有遺漏的微小病變。

    ▲選擇哪種類型內(nèi)鏡進行復(fù)查主要依賴于現(xiàn)有臨床癥狀。例如，便血極有可能是低位消化道出血，而大量嘔血則可能是上消化道出血。黑便癥并沒有特異性出血部位。

    ▲上消化內(nèi)鏡檢查可能會發(fā)現(xiàn)很多第一次檢查時遺漏的診斷，包括Cameron潰瘍（食管裂孔疝所致潰瘍或糜爛），杜氏病，胃竇血管擴張（西瓜胃），動靜脈畸形，胰源性出血，主動脈-腸瘺。建議重復(fù)上消化道內(nèi)鏡檢查時，應(yīng)進一步行推進式小腸鏡或使用側(cè)向視野的內(nèi)鏡檢查。小腸活檢可進一步排除乳糜瀉。

    ▲結(jié)腸鏡檢查也可以發(fā)現(xiàn)很多初次檢查遺漏的診斷（尤其是結(jié)腸鏡前準備不充分或者很差時），包括血管病變、杜氏病、結(jié)腸憩室出血、痔瘡、炎癥性腸病、放射性腸炎以及很少發(fā)生出血的結(jié)腸息肉或腫物。

    ▲若患者行膠囊內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血來源，而高位和低位消化道出血均可被排除，則需進一步行深部小腸鏡檢查。深部小腸鏡檢查包括雙氣囊小腸鏡，單氣囊小腸鏡，以及螺旋小腸鏡。對于隱性不明原因消化道出血患者，由于其臨床癥狀明顯，因此臨床觀察是合理的處理措施。而對于顯性的不明原因消化道出血應(yīng)進一步行深部小腸鏡檢查。

    ▲一般而言，如果出血部位不明確，最好自消化道上段開始行深部小腸鏡檢查，因為這樣的檢查順序可探查小腸近端近2/3的腸管。如果上述檢查結(jié)果為陰性或膠囊內(nèi)鏡提示出血部位位于小腸遠端1/3,則推薦自消化道下端性深部小腸鏡檢查。

    ▲膠囊內(nèi)鏡檢查確診消化道出血部位后，接下來可進一步行深部小腸鏡檢查來明確診斷，提供可能的治療，或者用于術(shù)前出血部位標記。另外，如果出血部位無法確定，我們可以標記出最有可能的出血部位，以便于指導(dǎo)進一步檢查，更進一步的檢查包括，反方向的深部小腸經(jīng)檢查，重復(fù)膠囊內(nèi)鏡檢查，或者手術(shù)治療。

    ▲小腸出血病因大多隨年齡不同而不同。和其他疾病不同的是，相對于老年患者，青年患者消化道出血的病因往往是腫瘤引起（多為良性）。

    ▲年齡小于40歲的患者更易患有小腸腫瘤（消化道間質(zhì)瘤、淋巴瘤、類癌）和炎癥性腸病，杜氏病，以及Meckel憩室。

    ▲年老患者更易發(fā)生血管損傷所致出血，包括血管性病變，藥物所致糜爛（非甾體消炎藥所引起）。腫瘤也是老年患者出血的原因。

    ▲口唇或者口咽部出現(xiàn)毛細血管擴張多提示遺傳性出血性毛細血管擴張癥的可能（例如sler-Weber-Rendu綜合征）。

    ▲放射學(xué)檢查多在內(nèi)鏡檢查包括膠囊內(nèi)鏡檢查無法明確診斷后進行。可行的放射學(xué)檢查包括，CT,或磁共振胃腸道成像（可用于排除小腸腫瘤和小腸靜脈曲張），或雙相或三相多探頭CT掃描，這些檢查可發(fā)現(xiàn)并明確出血活躍的部位。

    ▲對于年輕的（年齡<50歲）的嚴重的顯性不明原因消化道出血患者以及經(jīng)過內(nèi)鏡檢查包括膠囊內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血部位的患者均應(yīng)進行Meckel憩室檢查（通過靜脈注射99mTc同位素的高锝酸鹽，它可以與胃粘膜結(jié)合，然后進行放射追蹤，從而分辨出大部分Meckel憩室中胃粘膜異常的區(qū)域）。

    ▲血管造影術(shù)往往在檢查結(jié)果提示陽性后進行，其適用于持續(xù)性的嚴重出血（需要輸血）以及出血部位未明確的患者，并可以提供可能的治療。

    ▲術(shù)中很少行內(nèi)鏡檢查，僅適用于其他任何檢查方法無法明確出血點，并且持續(xù)嚴重出血的患者。

    治療

    ※治療應(yīng)直接針對出血部位治療，因此，明確出血來源十分重要。

    ※內(nèi)鏡治療方法包括注射腎上腺素，電凝止血，或放置止血夾，或各種方法的聯(lián)合。小腸血管性病變往往采用氬氣刀電凝止血方法處理。

    ※血管造影術(shù)和手術(shù)治療一般適用于持續(xù)出血的患者，經(jīng)大量檢查后仍不能明確出血部位的患者，及內(nèi)鏡治療無效的患者，及出血部位雖已明確但對保守治療無效的患者（如Meckel憩室和小腸腫瘤）。

    參考文獻

    Agrawal JR, Travis AC, Mortele KJ, et al. Diagnostic yield of dual-phase computed tomography enterography in patients with obscure gastrointestinal bleeding and a non-diagnostic capsule endoscopy. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27（4）：751-759.

    Jackson CS, Gerson LB. Management of gastrointestinal angiodysplastic lesions （GIADs）： a systematic review and meta-**ysis. Am J Gastroenterol. 2014;109（4）：474-483.

    Laine L, Sahota A, Shah A. Does capsule endoscopy improve outcomes in obscure gastrointestinal bleeding? Randomized trial versus dedicated small bowel radiography. Gastroenterology. 2010;138（5）：1673-1680.

    Lee SS, Oh TS, Kim HJ, et al. Obscure gastrointestinal bleeding: diagnostic performance of multidetector CT enterography. Radiology. 2011;259（3）：739-748.

    Leung WK, Ho SS, Suen BY, et al. Capsule endoscopy or angiography in patients with acute overt obscure gastrointestinal bleeding: a prospective randomized study with long-term follow-up. Am J Gastroenterol. 2012;107（9）：1370-1376.

    Min YW, Kim JS, Jeon SW, et al. Long-term outcome of capsule endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding: a nationwide **ysis. Endoscopy. 2014;46（1）：59-65.

    Perencevich M, Saltzman JR, Levy BD, Loscalzo J. Clinical problem-solving. The search is on. N Engl J Med. 2013;368（6）：562-567.

    Raju GS, Gerson L, Das A, et al. American Gastroenterological Association （AGA） Institute medical position statement on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2007;133（5）：1694-1696.

    Shinozaki S, Yamamoto H, Yano T, et al. Long-term outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding investigated by double-balloon endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8（2）：151-158.

    Singh A, Marshall C, Chaudhuri B, et al. Timing of video capsule endoscopy relative to overt obscure GI bleeding: implications from a retrospective study. Gastrointest Endosc. 2013;77（5）：761-766.

    Vlachogiannakos J, Papaxoinis K, Viazis N, et al. Bleeding lesions within reach of conventional endoscopy in capsule endoscopy examinations for obscure gastrointestinal bleeding: is repeating endoscopy economically feasible? Dig Dis Sci. 2011;56（6）：1763-1768.

    Wang Z, Chen JQ, Liu JL, et al. CT enterography in obscure gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-**ysis. J Med Imaging Radiat Oncol. 2013;57（3）：263-273.

    Yamada A, Watabe H, Kobayashi Y, et al. Timing of capsule endoscopy influences the diagnosis and outcome in obscure-overt gastrointestinal bleeding. Hepatogastroenterology. 2012;59（115）：676-679.

    編譯自：MY APPROACH to Obscure GI Bleeding,PracticeUpdate,January 26,2015