硝酸酯類治療急性心肌梗死的依據是什么？

    《急性心肌梗死診斷和治療指南》（2001）年明確提出：硝酸酯類藥物的主要作用是松弛血管平滑肌產生血管擴張的作用，對靜脈的擴張作用明顯強于對動脈的擴張作用。周圍靜脈的擴張可降低心臟前負荷，動脈的擴張可減輕心臟后負荷，從而減少心臟做功和心肌耗氧量。硝酸酯類藥物可直接擴張冠狀動脈，增加心肌血流，預防和解除冠狀動脈痙攣，對于已有嚴重狹窄的冠狀動脈，硝酸酯類藥物可通過擴張側支血管增加缺血區(qū)血流，改善心內膜下心肌缺血，并可能預防左心室重塑。綜合臨床試驗資料顯示，急性心肌梗死（AMI）患者使用硝酸酯可輕度降低病死率。

    （一）硝酸酯類藥物的臨床應用指征

    主要有以下三種：⑴心肌缺血綜合征：穩(wěn)定性心絞痛，不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀動脈痙攣，無痛性心肌缺血，急性心肌梗死。⑵充血性心力衰竭：擴張血管，降低前后負荷。⑶控制血壓：急癥高血壓，手術期高血壓，老年收縮期高血壓。

    硝酸酯類藥物在臨床的應用與發(fā)展

    1.硝酸酯類藥物在心肌缺血治療中的作用機制氧的供需不平衡是引起心肌缺血的主要原因，心肌缺血治療包括降低氧耗和增加氧供兩個方面。硝酸酯類藥物可同時降低氧耗并增加氧供。

    硝酸酯治療心肌缺血的機制：

    ⑴降低氧耗量：

    ①擴張靜脈，前負荷下降，室壁張力減小，氧耗量下降；②擴張動脈，降低后負荷，氧耗量下降。

    ⑵增加氧供的機制：

    ①擴張冠狀動脈：改善冠狀動脈痙攣；擴張偏心性病變血管；開放冠狀動脈側支循環(huán)；顯著降低血管阻力，增加冠狀動脈血流量；②減少靜脈回流：心肌灌注主要依賴舒張期的冠狀動脈血流。心肌灌注壓=ADP-LVEDP，（ADP：動脈舒張壓；LVEDP：左室舒張末期壓力）。靜脈回流減少，使LVEDP降低，因此心肌灌注壓增加，心肌血流量增加。

    2.硝酸酯類藥物在心力衰竭治療中的作用機制⑴減少靜脈回流，降低心臟前負荷，減輕肺淤血；⑵大劑量時可降低動脈阻力，增加心排量，治療心力衰竭時硝酸酯類藥物的劑量可能需要較大。

    3.硝酸酯類藥物在高血壓病治療中的作用機制硝酸酯類藥物具有同時擴張動脈和靜脈的雙重作用，降低心臟的前負荷和后負荷，降低全身血管壓力。

    （二）對硝酸酯類藥物作用機制的不斷探索是其適應癥擴展的源泉

    50年代末期人們仍然認為硝酸酯類藥物治療心絞痛的機制是通過降低血壓起作用。進一步的研究工作發(fā)現了硝酸酯藥物的血液動力學作用，硝酸酯的應用也就不僅限于預防心絞痛的治療了。

    60年代初，硝酸甘油的實驗研究發(fā)現硝酸酯可擴張靜脈容量血管，減少血液回流心室，結果心室容量充盈壓及室壁張力減小。隨后發(fā)現硝酸酯可擴張動脈血管及冠狀動脈。然而，這組藥物的臨床作用并非是由于血壓的下降，而是由于前后負荷降低后心肌的氧需減少，同時由于擴張冠狀動脈的作用，心肌的血液供應增加。對硝酸甘油及硝酸異山梨酯的深入研究及對其血液動力學作用的認識開辟了硝酸酯藥物治療的新領域。

    70年代初已注意到硝酸酯藥物可降低心臟前后負荷，對于急性及慢性心功能不全的治療有益。70年代中期廢止了對于心肌梗死治療的禁忌。Franeiosa， Gold及Flaherty對硝酸酯用于心肌梗死治療的血液動力學效應及用于心肌梗死治療減少梗死面積的作用進行了系統(tǒng)的研究。最終制定出了靜脈使用的硝酸甘油和硝酸異山梨酯的治療方案。而目前，離開硝酸酯的心梗治療將會是不可思議的。

    1987年發(fā)現硝酸酯類藥物均通過NO起作用。冠心病患者EDRF產生不足，硝酸酯藥物可以補充其不足的EDRF，用于心絞痛的治療。與EDRF不同，硝酸酯藥物不需依賴于完整的內皮起效，即使冠脈血管存在嚴重的動脈粥樣硬化病變，使用硝酸酯藥物可擴張血管，抑制血小板聚集。更為有趣的是在無內皮或內皮受損血管，硝酸酯藥物的作用更顯著，意味著硝酸酯藥物在最需要它的地方作用最明顯，血管狹窄的階段效果最好。硝酸酯模擬內源性釋放系統(tǒng)，具有廣闊的治療前景。

    （三）硝酸酯類藥物可能的有益作用

    2000年Niemeyer等人總結了120年來硝酸酯類的研究結果，將硝酸酯應用于心血管臨床可能的有益作用總結如下：

    ⑴擴張冠狀動脈；⑵降低心臟前、后負荷；⑶使血流向心內膜的易損區(qū)重新分布；⑷可用于高血壓危象治療；⑸用于成人呼吸窘迫綜合征；⑹改善心室重構；⑺抑制血小板聚集；⑻抑制白細胞黏附于血管內皮；⑼保護血管內皮防止過氧化；⑽抑制LDL過氧化。