食管癌發(fā)病率占全部惡性腫瘤的第8位，全世界每年約有48萬新發(fā)病例。我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，每年平均死亡15萬人，占全部惡性腫瘤死亡的第4位。目前食管癌的首選治療方法仍然是手術，早期術后5年生存率達90%，但在醫(yī)院就診時患者中絕大多數(shù)為中晚期，可手術者僅占20%，術后5年生存率20%-30%，在過去25年，食管癌總生存率沒有明顯提高。任何單一治療方式都難以大幅度提高其療效。有目的、有計劃地合理安排綜合治療程序已受到廣泛重視。

　　1術前放療

　　若癌已外侵或是與鄰近器官有黏連，外科手術不易徹底切除或不能切除，還有增加癌擴散和種植的危險。術前進行適量的放療，可以使瘤體縮小，降低癌細胞生命力，使腫瘤周圍小血管及淋巴管閉塞、周圍組織纖維化，提高局部切除率及降低轉移率，提高生存率。劉彥中等將864例Ⅲ期食管癌患者分為兩組。放療組526例采用術前放療及手術治療，對照組338例單純手術治療。放療組根治性手術切除率、1年生存率明顯高于對照組（P＜0.01），術后并發(fā)癥及5年生存率兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果表明Ⅲ期食管癌術前放療可以提高根治性手術切除率，不增加術后并發(fā)癥，并改善近期預后。劉全喜一項研究中觀察組予術前40Gy放療并于2-3周后行左胸小切口食管癌根治術，對照組行常規(guī)切口食管癌根治術。結果表明觀察組可提高近期生存率，并減少術后并發(fā)癥。

　　2術前同期放化療

　　目前為止在食管癌的輔助治療中術前同期放化療所取得的效果較為顯著。首先，放化療同時可以兼顧腫瘤局部和可能存在的微轉移灶。其次，一些化療藥具有放療增敏作用，同期使用可減少放療劑量以減低不良反應，提高治療的依從性和療效。對于局部晚期患者，術前放化療可使腫瘤縮小、分期降低，手術切除率提高，有望提高遠期生存率。Stahl等一項Ⅲ期臨床試驗結果表明，與術前化療相比，兩組的手術切除率無差異，但術前放化療組有更高的病理完全緩解（completepathologicalresponse，pCR）率及清除淋巴結陰性率（分別為15.6%：2.0%和64.4%：37.7%），并且術前放化療組3年生存率從27.7%提高至47.4%。另一項Ⅲ期臨床試驗認為術前放化療較單純手術提高了中位生存時間及5年生存率（分別為4.48：1.79和39%：16%）。近年來多項Meta分析結果也證實，與單純手術治療比，術前同期放化療+手術明顯延長患者的1、2、3年生存率，降低局部復發(fā)率，使死亡風險下降，但不能降低手術后并發(fā)癥的發(fā)生率。同期放化療未緩解者接受手術挽救治療，與未接受手術相比，中位總生存期提高11.2個月，因此，挽救手術是同期化放療未緩解者的有效治療選擇。國內(nèi)外前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)pCR與生存率有明顯關聯(lián)。pCR已成為判斷食管癌預后的一項重要指標。Diaz等設計一項臨床研究，73例食管癌患者接受術前順鉑十氟尿嘧啶+放療（50.4Gy），臨床完全緩解率為54%，其中有25例接受了序貫手術治療，pCR為32%，另外16例不能手術患者追加一個周期化療和10Gy放療，中位生存時間為10.33個月，2、5年生存率為22%和16%，對生存時間產(chǎn)生顯著影響的因素是臨床完全緩解率。因此在食管癌綜合治療中進一步提高pCR是下一步臨床研究的關鍵所在。

　　3術后放療

　　根治性食管癌術后放療的目的是消滅亞臨床病灶以提高生存率。術后放療分為2種情況：一種是手術未能將癌組織徹底切除，術后放療進一步消滅殘存的癌組織。另一種情況是根治術后預防性放療?，F(xiàn)有的證據(jù)尚不能肯定食管癌根治術后預防性放療的優(yōu)劣性，但淋巴結轉移個數(shù)是影響食管癌患者生存率的因素之一。Schreiber等的一項Ⅱ期臨床試驗包括1046例食管癌患者，其中683例行單純放療，363例接受術后放療，結果表明按美國癌癥聯(lián)合會（AmericanjointCommitteeonCancer，AJCC）分期Ⅲ期以上患者術后放療可提高3年生存率和疾病特異生存率，但對于Ⅱ期患者則無明顯優(yōu)勢。目前認為術后預防照射對于姑息手術患者、Ⅲ期患者和淋巴結轉移陽性患者有益，可以提高生存率。

　　4術后同期放化療

　　大多數(shù)食管癌術后輔助放療的臨床研究并沒有取得令人滿意的結果，因此將其與化療聯(lián)合應用，以期能成為術后患者更好的治療選擇，改善生存期。Bedenne等研究表明，與根治性放化療比較，術后放化療在局部控制率上有顯著提高。美國西南腫瘤協(xié)作組（INT）0116研究證明，術后輔助放化療能提高總生存率（P=0.004）、無瘤生存率（P＜0.001），認為N1期食管癌的術后輔助性治療最理想的模式是手術后放療+化療。大多數(shù)食管癌患者術后全身條件較差，難以耐受放化療。所以，術后放化療應根據(jù)患者的具體情況有選擇地實施。Ⅱ、Ⅲ期食管癌對術后同期輔助放化療耐受性好，推薦行術后同期放化療。

　　5同期放化療

　　單純同期放化療常用于臨床分期較晚、下咽、胸上段占位、有臟器功能限制及不愿意接受手術的食管癌患者。目的是希望利用放療與化療的互補和協(xié)同作用，提高局控率，減少遠處轉移，從而提高生存率。其價值在多項臨床試驗得到了肯定。Wong和Malthaner一項Meta分析結果認為，與序貫放化療比較，同期放化療能提高食管癌患者總生存期、無瘤生存期及局控率。根治性放化療與傳統(tǒng)手術切除比較，食管鱗癌的總生存率及無瘤生存率差異無統(tǒng)計學意義，更肯定了根治性放化療在食管鱗癌治療中的地位。其中一些臨床研究甚至還認為，行術前放化療的患者，如腫瘤臨床緩解明顯，消退良好，應改為行根治性放化療，而不推薦行序貫的手術治療，因為序貫手術反而會提高與治療相關死亡風險，而當腫瘤對放化療不敏感時，可選擇行序貫手術挽救治療。

　　同期化放療治療食管癌具有保留器官、提高患者生活質量的優(yōu)點，較單純放療降低局部復發(fā)率，延長了生存期，目前同期放化療已成為美國和歐洲等國家的局部非手術治療食管鱗癌的標準方案。

　　6聯(lián)合新靶點藥物的同期化放療

　　近年來分子靶向藥物聯(lián)合放化療綜合治療是腫瘤治療的熱點，常用的分子靶向藥物包括抗上皮生長因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）藥物、酪氨酸激酶抑制劑、抗HER-2單克隆抗體、血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）抑制劑、環(huán)氧合酶（cyclooxygenase，COX）抑制劑等等。

　　6.1ECFR單克隆抗體

　　食管癌表達陽性率在50%-80%，EGFR靶向抑制劑通過阻斷與EGFR相關的多條信號途徑來提高腫瘤細胞的放射敏感性。Safran等選擇食管癌57例，給予西妥昔單抗聯(lián)合紫杉醇、卡鉑化療，同期配合50.4Gy放療，結果40例達到完全緩解，并未增加治療相關不良反應，提示西妥昔單抗可能對放化療具有一定的增敏作用。

　　6.2 酪氨酸激酶抑制劑

　　Ferry等報道使用吉非替尼治療27例晚期食管腺癌，其中70%曾經(jīng)接受過化療，口服吉非替尼250mg/d，結果13%達部分緩解，29%達穩(wěn)定，中位進展時間1.9個月，治療后腫瘤組織基因分析發(fā)現(xiàn)與細胞增生和凋亡途徑有關的基因表達下調。Rodriguez等一項Ⅱ期臨床試驗中患者接受術前放化療，順鉑20mg/m2，第1～4天，氟尿嘧啶1000mg/m2，第1天，放療30Gy/20f，每日2次，放化療后4-6周行手術治療，術后6-8周再行放化療，方案同術前，術前及術后放化療同期口服吉非替尼（250mg/d）且術后維持2年，實驗組與未使用吉非替尼組對比，除了有輕度皮疹和腹瀉并沒有增加其他不良反應，而出現(xiàn)腹瀉癥狀患者有預后良好的趨勢。另一Ⅱ期臨床試驗報道厄羅替尼（150mg/d）單藥治療食管癌22例，4周后部分緩解2例，穩(wěn)定10例，進展10例，提示厄羅替尼療效肯定。

　　6.3 抗HER-2單克隆抗體

　　據(jù)報道C-erbB2高表達的陽性率在10%左右。對HER-2陽性食管腺癌患者，Safran等在紫杉醇+順鉑方案中加入曲妥珠單抗聯(lián)合放療，每周順鉑25mg/m2、紫杉醇50mg/m2，同期放療50.4Gy，共治療6周。未見不良反應增加，而療效增加。

　　6.4VEGF抑制劑

　　VEGF在許多惡性腫瘤組織中呈高表達，并與侵襲轉移和不良預后等生物學行為關系密切。Shah等選擇20例失去手術指征的晚期食管癌患者，聯(lián)合應用貝伐單抗、伊立替康、順鉑治療，疾病控制率達到87%。除貝伐單抗外，血管內(nèi)皮抑素也是一種多靶點的血管生成抑制劑，可特異性地作用于內(nèi)皮細胞尤其是微血管的內(nèi)皮細胞，抑制其遷移，誘導其凋亡，從而抑制血管生成和腫瘤生長。

　　6.5COX抑制劑

　　COX是催化花生四烯酸氧化合成前列腺素過程中一個重要的限速酶，其中COX-2已被證實在多種腫瘤尤其是消化系統(tǒng)腫瘤組織及相應的腫瘤細胞株中表達明顯上調，并被看作是腫瘤形成的早期事件之一。在COX-2抑制劑中，目前最具代表性的藥物是塞來昔布。臨床研究組織包括Anderson癌癥中心Ⅱ期臨床研究表明，COX-2抑制劑與化放療聯(lián)合治療局部晚期食管癌，初步顯示其安全性高，在食管癌新輔助治療及維持治療中的療效有一定優(yōu)越性。

　　分子靶向治療的應用為食管癌患者生存期的延長及生存質量的改善帶來了可能。食管癌是一個復雜的疾病，有很多潛在的靶點可以被阻斷或抑制，隨著研究的深入，針對分子靶點的新一代抗腫瘤藥物憑借其特異性和靶向性，將成為食管癌治療的主要研究方向。

　　7結語

　　食管癌預后較差，合理制定個體化多學科綜合治療方案可提高生存期并提高其生活質量。需要有新的治療手段來提高晚期、復發(fā)或轉移食管癌的生存期和生活質量?？拱┬滤幍牟粩喑霈F(xiàn)和分子靶向藥物的開發(fā)研究并投入臨床應用使食管癌綜合治療的前景更加廣闊，將手術、放療、化療、分子靶向治療等治療手段有計劃、合理的結合，發(fā)揮各自的潛能，優(yōu)勢互補、協(xié)同作用，期望會在食管癌治療中帶來突破。