作者：南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 何文華 呂農(nóng)華

    2006年美國胃腸病學(xué)會曾制定了“急性胰腺炎（AP）實踐指南”,時隔7年，2013年美國胃腸病學(xué)會再次發(fā)布了“新版急性胰腺炎診治指南”,現(xiàn)就該指南的結(jié)論、證據(jù)及新舊版指南的差異進行簡要解讀。

    相關(guān)指南：美國胃腸病學(xué)會急性胰腺炎臨床處理指南（2013版）病因 與2006版指南相比，新指南對病因的尋找作了更為詳細和具體的闡述，強調(diào)所有的AP患者應(yīng) 行腹部超聲檢查（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。對酒精性胰腺炎的定義是，既往有飲酒史5年以上且每日攝入酒精在50g以上的胰腺炎患者。高甘油三酯血癥性胰腺炎的定義：血清甘油三酯>26mmol/L的胰腺炎患者，（有條件的推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。新指南認為，急性特發(fā)性胰腺炎患者的內(nèi)鏡檢查應(yīng)限制使用，這是因為目前內(nèi)鏡檢查確定病因的風險和獲益尚不清楚，特發(fā)性胰腺炎患者應(yīng)轉(zhuǎn)給專業(yè)診療中心以明確病因。

    病情評估 新指南采用了2012亞特蘭大分類標準，將AP的嚴重程度分為3級：輕度AP、中度AP和重度AP.2006版指南推薦將APACHEⅡ和Ranson評分作為早期預(yù)測重度AP的標準，但新指南未推薦任何一個 評分系統(tǒng)來預(yù)測AP嚴重程度，認為這些評分系統(tǒng)的價值有限，也不推薦采用CT評分來早期確定嚴重程度。對于評估為高風險或有器官功能衰竭的患者，應(yīng)盡可能收入重癥監(jiān)護室或搶救室（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

    診斷 關(guān)于AP的診斷標準，新版指南在第3個標準（腹部影像學(xué)特征）中增加了MRI和超聲影像，而2006版只要求有AP特征性的CT表現(xiàn)，因臨床上造影劑過敏、腎臟損害或妊娠等患者更適合采用MRI檢查。2013版指南不推薦對AP患者常規(guī)行增強CT檢查，僅對診斷不清或臨床治療無改善的患者，在發(fā)病48——72h后行增強CT掃描和/或MRI檢查（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

    早期處理 新指南推薦所有患者應(yīng)積極補液（液體復(fù)蘇），除非患者存在心血管和/或腎臟合并癥。與2006年版指南相比，新指南對于早期處理更強調(diào)積極補液，且推薦乳酸鈉林格液進行液體復(fù)蘇。

    ERCP應(yīng)用 新指南推薦AP合并急性膽管炎的患者入院后24h內(nèi)應(yīng)接受ERCP（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)），并建議無膽道梗阻證據(jù)的患者大部分不需行ERCP（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。對于沒有膽管炎和/或黃疸，但高度懷疑膽總管結(jié)石的患者，應(yīng)行MRCP或EUS檢查，不推薦ERCP用于診斷（有條件的推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。對于可能發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎的高?；颊?，術(shù)中可置入胰管支架，術(shù)后直腸給予非甾體類抗炎藥栓劑，以降低發(fā)生嚴重術(shù)后胰腺炎的風險（有條件的推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。與2006版指南相比，新指南嚴格限制了診斷性ERCP的應(yīng)用，明確了治療性ERCP的指征及時間。

    抗生素應(yīng)用 新指南指出，重癥AP或無菌性胰腺壞死患者不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素（強烈推薦 ,中等質(zhì)量證據(jù)）。有胰腺或胰周壞死的患者，如果病情惡化或住院治療7——10d,其臨床癥狀未能改善 ,應(yīng)考慮存在感染性壞死。明確感染的患者，可采用CT引導(dǎo)下細針穿刺行革蘭染色和細菌培養(yǎng)，以指導(dǎo) 合理使用抗生素。與2006版指南最大的差別在于，原來推薦壞死面積在30%以上的患者預(yù)防性使用抗生素，而新版指南否定了預(yù)防性使用抗生素。

    營養(yǎng)治療 新指南推薦MAP患者腹痛緩解后可以立即開始經(jīng)口進食，且一開始就可以進食低脂肪固體食物，而不需限制為流質(zhì)飲食（有條件的推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。與2006版指南相比，新指南最大的變化是推薦鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，特別是入住重癥監(jiān)護室的患者，鼻胃管容易放置且經(jīng)濟實惠。

    手術(shù)指征 新指南推薦輕度AP患者如果有膽囊結(jié)石，應(yīng)在出院前進行膽囊切除術(shù)，以防止AP復(fù)發(fā)（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。無癥狀的胰腺壞死和/或胰周壞死和/或胰腺假性囊腫均不需干預(yù)治療，無論其大小、位置和/或延伸范圍（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。有癥狀的感染性胰腺壞死患者，應(yīng)首選微創(chuàng)清創(chuàng)技術(shù)，而不是開腹壞死組織清創(chuàng)術(shù)（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。