1. 引言

    胃癌系起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，是危害我國人民健康的重大疾病之一。我國幅員遼闊、人口眾多，成人幽門螺桿菌（Helicobacter pylori,H.pylori）感染率為40%60%[1].我國屬于胃癌高發(fā)國家，每年胃癌新發(fā)病例約40萬例，死亡約35萬例，新發(fā)和死亡均占全世界胃癌病例的40%[2],降低我國胃癌的發(fā)病率和死亡率是亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題。

    胃癌的預后與診治時機密切相關(guān)，進展期胃癌即使接受了以外科手術(shù)為主的綜合治療，5年生存率仍低于30%[3],且生活質(zhì)量低，給家庭及國家?guī)沓林氐呢摀欢蟛糠衷缙谖赴╡arly gastriccancer）在內(nèi)鏡下即可獲得根治性治療，5年生存率超過90%[4],大大節(jié)約了醫(yī)療資源，但是目前我國早期胃癌的診治率低于10%,遠遠低于日本（70%）和韓國（50%）。

    《中國癌癥預防與控制規(guī)劃綱要（2004—2010）》明確指出，癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療是降低死亡率及提高生存率的主要策略。因此，在胃癌高危人群中進行篩查和內(nèi)鏡早診早治，是改變我國胃癌診治嚴峻形勢的高效可行途徑。

    2011年我國衛(wèi)計委頒布《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》[7],隨后印發(fā)了指導市、縣級醫(yī)院和農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障的《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》[8],但目前國內(nèi)尚缺乏涵蓋胃癌篩查與內(nèi)鏡早期診治等內(nèi)容的共識意見。

    為此，由中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會聯(lián)合中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會，組織我國消化、內(nèi)鏡、病理、外科、腫瘤等多學科專家共同制訂本共識意見。

    2. 定義及術(shù)語

    本共識意見所稱的胃癌包括食管胃交界部癌（賁門癌）。

    早期胃癌：早期胃癌的癌組織僅局限于胃黏膜層或黏膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌的特殊類型，微小胃癌（micro gastric cancer）為病灶最大徑≤5 mm的早期胃癌，小胃癌（small gastric cancer）為病灶最大徑>510 mm的早期胃癌。

    胃癌前狀態(tài)（precancerous condition）：包括癌前疾病（precancerous discases）和癌前病變（precancerous lesions）兩個概念。前者指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險性，為臨床概念，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后胃、Menetrier?。ǚ屎裥晕秆祝盒载氀?；后者指已證實與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，即異型增生[上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia）],為病理學概念。

    上皮內(nèi)瘤變：國際癌癥研究機構(gòu)（InternationalAgency for Research on Cancer,IARC）于2000年版《消化系統(tǒng)腫瘤病理學和遺傳學》[9]中，把上皮內(nèi)瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌。上皮內(nèi)瘤變是一種形態(tài)學上以細胞學和結(jié)構(gòu)學異常，遺傳學上以基因克隆性改變，生物學行為上以易進展為具有侵襲和轉(zhuǎn)移能力的浸潤性癌為特征的癌前病變。上皮內(nèi)瘤變分為二級，即低級別上皮內(nèi)瘤變（low-gradeintraepithelial neoplasia,LGIN）和高級別上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia, HGIN）。 LGIN相當于輕度和中度異型增生，HGIN相當于重度異型增生和原位癌。

    整塊切除（enbloc resection）：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標本。

    水平/垂直切緣陽性：內(nèi)鏡下切除的標本固定后每隔2 mm垂直切片，若標本側(cè)切緣有腫瘤細胞浸潤稱為水平切緣陽性，若基底切緣有腫瘤細胞浸潤則稱為垂直切緣陽性。

    完全切除（complete resection/R〇 resection）：整塊切除標本水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。

    治愈性切除（curative resection）：達到完全切除且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險。

    局部復發(fā)（local recurrence）：指術(shù)后6個月以上原切除部位及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

    殘留（residual）：指術(shù)后6個月內(nèi)原切除部位及周圍1 cm內(nèi)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶[10].

    同時性復發(fā)（synchronous recurrence）：指內(nèi)鏡治療胃癌后12個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的病灶，即內(nèi)鏡治療時已存在但被遺漏的、術(shù)后12個月內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性病灶[11].

    異時性復發(fā)（metachronous recurrence）：指治療后超過12個月發(fā)現(xiàn)新的病灶[12].大部分病灶出現(xiàn)在胃內(nèi)原發(fā)病灶的鄰近部位，且病理組織類型相同。

    3. 流行病學

    據(jù)2008年世界癌癥報告統(tǒng)計，胃癌發(fā)病率居全球惡性腫瘤第4位，在惡性腫瘤死亡病因中高居第2位[2].東亞、南美、東歐為胃癌高發(fā)區(qū)，而北美、澳大利亞、新西蘭為低發(fā)區(qū)。近30年世界各國特別是歐美國家胃癌發(fā)病率和死亡率總體呈下降趨勢，但近端胃癌發(fā)病率和死亡率相對升高。而由于世界人口的不斷增長和老齡化，胃癌絕對死亡人數(shù)已從1985年的64萬上升為2008年的98.9萬。按傷殘調(diào)整壽命年，世界胃癌負擔仍居惡性腫瘤前列[13].

    我國胃癌地區(qū)分布廣泛，以西北地區(qū)和東南沿海較為集中，多地散在典型高發(fā)區(qū)，地區(qū)差異明顯；男性發(fā)病率和死亡率約為女性的2倍，農(nóng)村比城市高出60%——70%,以40——60歲多見，死亡率隨年齡增長而增加。近20余年來我國的胃癌發(fā)病率呈下降趨勢，以遠端胃癌下降為主，而近端賁門胃底部癌并未下降，在部分食管癌高發(fā)區(qū)有上升趨勢的報道。

    20世紀70年代至90年代我國因胃癌死亡一直穩(wěn)居惡性腫瘤死因的第1位，因21世紀肺癌和肝癌發(fā)病率及死亡率的快速上升，胃癌退居第3位[15],但我國胃癌絕對死亡數(shù)仍占世界同期胃癌死亡數(shù)的40%以上[2].

    中國和西方國家的早期胃癌檢出病例只占胃癌的5%——20%.2007中國上海不同等級的10個醫(yī)療機構(gòu)的早期胃癌門診篩選結(jié)果顯示，胃癌的檢出率為2.01%,其中早期胃癌占檢出病例的9.61%[16].因我國并未大規(guī)模開展胃癌普查和篩查項目，目前多進行門診有癥狀患者的胃鏡篩查，總體上與日本、韓國相比差距明顯。

    4. 危險因素

    胃癌的發(fā)生是多因素參與、多步驟演變的復雜病理過程，是人口學因素、生活飲食因素、遺傳基因、感染因素和環(huán)境因素等相互作用的綜合結(jié)果。對胃癌病因?qū)W和危險因素的研究不僅有利于胃癌的一級預防，更為正確區(qū)分胃癌高危人群，有針對性地進行二級預防提供了重要依據(jù)。

    4.1 胃癌的危險因素

    人口學因素：年齡和性別等人口學因素是胃癌的危險因素。隨著年齡增長，胃癌發(fā)病率和死亡率也隨之增加，我國患者在40歲后發(fā)病率明顯上升，達到峰值后逐漸緩慢下降，30歲以下發(fā)病病例較為少見；30歲如胃癌死亡病例很少見，40歲以后胃癌死亡明顯增加，并隨年齡增長死亡率亦上升。

    世界各國胃癌發(fā)病率和死亡率均為男性高于女性，2008年IARC數(shù)據(jù)顯示胃癌患者的男女比例為1.8:1,男女發(fā)病比例在不同國家范圍為（1.1——2.3）：1,胃癌發(fā)病率高的地區(qū)男女比值也相對較高[2].我國按累積發(fā)病率和死亡率計算，男性約為女性的2倍。男高女低的趨勢并不取決于吸煙差異[17],遺傳因素及其他外源因素（如性激素分泌差異[18]、飲食習慣及行為差異等）的影響可能導致了胃癌分布的性別差異。

    生活飲食因素：

    高鹽飲食：高鹽飲食與胃癌的發(fā)病率和死亡率升高有關(guān)[19],日本一項大型前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)每日攝鹽超過10 g明顯增加胃癌發(fā)病率，且伴感染的萎縮性胃炎患者與胃癌聯(lián)系更明顯[20].

    高鹽飲食不僅可直接損傷胃黏膜，增加機體對致癌物的易感性，而且高鹽食物中含大量硝酸鹽，在胃內(nèi)被還原并與食物中的胺結(jié)合后形成亞硝酸胺等N-亞硝基化合物。一項在24個國家39組人群進行的生態(tài)學研究發(fā)現(xiàn)，男女胃癌死亡率與鈉和硝酸鹽均顯著相關(guān)，且與鈉的關(guān)系較硝酸鹽更強[21].

    腌熏煎烤炸食品。此類食品會產(chǎn)生多環(huán)芳烴、N-亞硝基化合物等致癌物，在冰島、日本、烏拉圭及我國少數(shù)民族地區(qū)的多項研究中均顯示出其與胃癌關(guān)系密切。不良飲食習慣。

    不良飲食習慣會導致胃黏膜反復損傷修復，降低胃黏膜的保護作用，長期作用可引發(fā)癌變。一項Meta 分析提示中國人不吃早餐、飲食不規(guī)律、用餐速度快、暴飲暴食、吃剩飯剩菜是胃癌的危險因素[22].

    吸煙：多項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與胃癌發(fā)生風險呈劑量反應(yīng)關(guān)系，胃癌風險隨每日吸煙量及時長的增加而增加[24],且與胃癌的復發(fā)和死亡率升高相關(guān)[25].飲酒。乙醇可損傷胃黏膜，但對胃癌的影響尚無定論，且與酒的類別、飲用量及時長相關(guān)。

    感染因素： 20世紀90年代，IARC、WHO均將劃歸類致癌因子。Meta分析表明， H.pylori感染可使胃癌發(fā)生風險增加2倍[26].一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)2.9%的H. pylori陽性患者最終進展為胃癌，而陰性患者無一例發(fā)展為胃癌[27].12項巢式病例對照研究的匯集分析結(jié)果顯示，H.pylori陽性人群中非賁門部胃癌的發(fā)病率是陰性人群的2.97倍[28].

    世界人口中雖有20億人感染H.pylori但不到1%的 H.pylori感染人口最終發(fā)展為胃癌，說明H.pylori感染并非胃癌發(fā)生的充分條件，胃癌發(fā)生是細菌毒力因子與宿主炎性反應(yīng)相關(guān)的遺傳學背景及環(huán)境等一系列因素相互作用的結(jié)果。多種H.pylori毒力因子，如毒力基因島（cagA）、空泡毒素（VacA）、部分黏附素和外膜蛋白（outer membrane protein, OMP）參與胃癌發(fā)生過程。

    盡管如此，Maastricht 共識報告認為目前尚無特殊的細菌毒力因子標志可用于臨床，H.pylori感染是胃癌最重要的危險因素，根除將是降低胃癌發(fā)病率最有希望的策略[29].根除H.pylori能否降低胃癌死亡率，有效減少萎縮和腸上皮化生，以及內(nèi)鏡下切除早期胃癌后根除H.pylori能否預防異時癌發(fā)生，研究結(jié)果尚不一致，有待進一步研究證實。

    遺傳因素：流行病學資料提示部分胃癌有家族聚集傾向，其中遺傳性彌漫性胃癌（約占胃癌總數(shù)的1%——3%）是由編碼上皮鈣黏蛋白（E-cadherin）的CDH1基因突變引起，種系突變攜帶者一生中有80%的概率發(fā)生遺傳性浸潤性胃癌[30].其他家族性疾病中也伴發(fā)胃癌發(fā)病風險升高，如Lynch綜合征[31]、家族性腺瘤**肉病[32]等。

    因突變明確的遺傳性胃癌比例低，散發(fā)性胃癌的遺傳因素更受關(guān)注。近年全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)了彌漫型胃癌[33]、賁門癌[34]和胃體癌[35]的部分易感位點，揭示了胃癌的復雜性及其亞型間遺傳異質(zhì)性的存在，但具體機制和臨床意義尚待研究。

    散發(fā)性胃癌患者一級親屬的遺傳易感性較高，這種遺傳易感性雖難以改變，但根除可以消除胃癌發(fā)病的重要因素，從而提高預防效果[36].

    其他因素：地質(zhì)、飲用水等環(huán)境因素可能通過與遺傳背景H.pylori感染、宿主免疫等交互作用影響胃癌的發(fā)生。精神心理社會因素（如精神**或抑郁）、免疫因素等可能與胃癌發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)，是否為確證的危險因素還需進一步研究。人群對胃癌防止知識的認知度也是影響胃癌早診早治的重要因素。

    保護因素：水果和蔬菜攝入是胃癌的保護因素。一項大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，相比每日水果蔬菜低攝入組，高攝入組的胃癌發(fā)生風險降低44%[37],近期有Meta分析顯示攝入膳食纖維與胃癌風險呈負相關(guān)，食用蔥蒜類蔬菜也可減少胃癌發(fā)生[38-39].關(guān)于綠茶與胃癌相關(guān)性的Meta分析尚未得出傾向性結(jié)論。

    部分流行病學研究發(fā)現(xiàn)維生素 C、類胡蘿卜素、維生素E及微量元素硒等與胃癌風險呈負相關(guān)，但隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT）結(jié)論尚不統(tǒng)一。食物冷藏技術(shù)如冰箱的使用率上升與胃癌風險下降有一定關(guān)聯(lián)。

    4.2 胃癌的報警癥狀

    報警癥狀包括消化道出血、嘔吐、消痩、上腹部不適、上腹部腫塊等。目前報警癥狀對胃癌的預測作用尚有爭議。中國**一項研究顯示，對有消化不良癥狀患者，如為45歲以下，無消痩、吞咽困難和消化道出血等報警癥狀，上消化道癌的陰性似然比很低，肯定了部分報警癥狀的價值[40].

    伊朗一項研究提示，食管癌或胃癌與年齡較大、男性、消痩、嘔吐相關(guān)，但單獨的報警癥狀作用有限。使用年齡、報警癥狀和吸煙狀態(tài)聯(lián)合區(qū)分高危和低危人群，ROC曲線下面積達到0.85,但仍有癌癥漏診，建議如有條件，對消化不良的高齡人群，或近期有明顯消痩者，盡早行內(nèi)鏡檢查[41].

    國內(nèi)大規(guī)模單中心對超過10萬例高感染背景人群的內(nèi)鏡資料分析后得出，除吞咽困難和年齡外，其他對上消化道癌的預測作用有限，而對胃癌來說，報警癥狀的作用都非常有限[42].

    在我國，有無報警癥狀并不能作為是否行內(nèi)鏡檢查的決策指標，考慮到在有報警癥狀的人群中單獨使用 H.pylori“檢測和治療”策略漏檢腫瘤的風險大，故不推薦使用[43],結(jié)合我國內(nèi)鏡檢查費用相對較低、普及率高、胃癌發(fā)病率高的現(xiàn)狀，對有消化道癥狀的患者建議行胃鏡檢查排除胃癌等上消化道腫瘤。

    5. 病理學

    早期胃癌病理學分型：胃癌的病理分型比較常用的為Lauren分型和WHO分型，其中我國在診斷病理領(lǐng)域大多遵循WHO分型方案[44].WHO 分型中胃癌包括以下常見組織學類型[9]:**狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌、未分化癌。其中管狀腺癌還可進一步分成高分化、中分化、低分化腺癌。此外尚有少見類型或特殊類型胃癌。

    早期胃癌浸潤深度分類：早期胃癌根據(jù)其浸潤的層次又可細分為黏膜內(nèi)癌（M-carcinoma）和黏膜下癌（SM-carcinoma）[45].黏膜內(nèi)癌又可分為M1[上皮內(nèi)癌和（或）黏膜內(nèi)癌僅浸潤固有膜表層]、M2（癌組織浸潤固有膜中層）和M3（癌組織浸潤固有膜深層或黏膜肌層）；黏膜下癌又可分為SM1（癌組織浸潤黏膜下層上1/3）、SM2（癌組織浸潤黏膜下層中1/3）和SM3（癌組織浸潤黏膜下層下1/3）[46].對于黏膜切除標本，SM1是指癌組織浸潤黏膜下層的深度<500 m.

    6. 篩查（screening）

    胃癌在一般人群中發(fā)病率較低（33/10萬）[47],且目前尚無簡便、有效的診斷方法進行全體人群普查。內(nèi)鏡檢查等診斷方法用于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力，且由于其是侵入性檢查，很多無癥狀、低胃癌發(fā)病風險的患者難以接受，即使日本、韓國等胃癌發(fā)病率較高的發(fā)達國家也無法對全體人群進行胃癌普查。因此，只有針對胃癌高危人群進行篩查，才是可能行之有效的方法。

    6.1 篩查對象

    胃癌的發(fā)病率隨年齡增長而升高，40歲以下人群發(fā)病率較低[47].多數(shù)亞洲國家設(shè)定4045歲為胃癌篩查的起始臨界年齡，胃癌高發(fā)地區(qū)，如日本、韓國等胃癌篩查提前至40歲[48].

    我國40歲以上人群胃癌發(fā)生率顯著上升，因此建議以40歲為胃癌篩查的起始年齡。約半數(shù)患者可無報警癥狀，45歲以下患者發(fā)生報警癥狀的比例更低[49],因此不能因無報警癥狀而排除篩查對象。約10%的胃癌表現(xiàn)為家族聚集性，胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率較無胃癌家族史者高4倍[50-51].

    根據(jù)我國國情和胃癌流行病學，以下符合第1項和26項中任一項者均應(yīng)列為胃癌高危人群，建議作為篩查對象：年齡40歲以上，男女不限；胃癌高發(fā)地區(qū)人群；H.pylori感染者；既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾?。晃赴┗颊咭患売H屬；存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。

    6.2 篩查方法

    血清胃蛋白酶原（pepsinogen, PG）檢測： PG 濃度和（或）PG /PG比值下降對于萎縮性胃炎具有提示作用，通常使用PG濃度≤70 g/L且PG/PG ≤3.0作為診斷萎縮性胃炎的臨界值[52-55],國內(nèi)高發(fā)區(qū)胃癌篩查采用PG濃度≤70 g/L且PG /PG<7.0[56].

    根據(jù)血清PG檢測和H.pylori抗體檢測結(jié)果可以有效對患者的胃癌患病風險進行分層，并決定進一步的檢查策略。根據(jù)胃癌風險分級，A級，PG（—）H.pylori（—）患者可不行內(nèi)鏡檢查，B級，PG（—）H.pylori （+）患者至少每3年行1次內(nèi)鏡檢查；C級，PG（+）H.pylori（+）患者至少每2年行1次內(nèi)鏡檢查；D級，PG（+）H.pylori（一）患者應(yīng)每年行1次內(nèi)鏡檢查[57].

    但需要注意的是當萎縮僅局限于胃竇時，PG及PG /PG 比值正常[58].血清P***平在短時間內(nèi)較為穩(wěn)定，可每5年左右重復進行檢測。本部分檢測不針對胃食管交界部癌（賁門癌）。

    促胃液素17（gastrin-17）：血清促胃液素-17檢測可以反應(yīng)胃竇部黏膜萎縮情況[59].血清促胃液素-17水平取決于胃內(nèi)酸度及胃竇部G細胞數(shù)量。

    因此，高胃酸及胃竇部萎縮患者的空腹血清促胃液素-17濃度較低。與血清PG檢測相結(jié)合，血清促胃液素-17濃度檢測可用于診斷胃竇（促胃液素-17水平降低）或僅局限于胃體（促胃液素-17水平升高）的萎縮性胃炎[60-62].因此，建議聯(lián)合檢測血清促胃液素-17、PG、PG /PG 比值及H.pylori抗體，以提高評估胃黏膜萎縮范圍及程度的準確性。

    上消化道鋇餐：日本自1960年起應(yīng)用X線鋇餐檢查進行胃癌篩查[63].最初檢查應(yīng)用8組小 X線片，如有異常再進行更詳細的11組X線片檢查。如果X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變，如胃腔直徑減小、狹窄、變形、僵硬、壓跡、龕影、充盈缺損、黏膜褶皺變化等，則行進一步內(nèi)鏡檢查[64].

    然而，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡檢查已基本取代X線鋇餐檢查，成為最常用的胃癌檢查手段[65].在我國，結(jié)合醫(yī)院實際情況，也可酌情考慮使用上消化道X 線鋇餐檢查進行篩查。

    內(nèi)鏡篩查：內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活組織檢查是目前診斷胃癌的金標準，尤其是對平坦型和非潰瘍性胃癌的檢出率高于X線鋇餐等方法。然而內(nèi)鏡檢查依賴設(shè)備和內(nèi)鏡醫(yī)師資源，并且內(nèi)鏡檢查費用相對較高、具有一定痛苦，患者接受程度較差，即使對于日本等發(fā)達國家而言，也尚未采用內(nèi)鏡進行大規(guī)模胃癌篩查[48].

    因此，采用非侵入性診斷方法篩選出胃癌高風險人群，繼而進行有目的內(nèi)鏡精查（intensive endoscopic examination）是較為可行的診斷策略。早期胃癌篩查流程見圖2.
 

    7. 內(nèi)鏡檢查7.1 檢查前準備

    檢查前患者應(yīng)禁食≥6 h,禁水>2 h,有梗阻或者不全梗阻癥狀的患者應(yīng)延長禁食、水的時間，必要時應(yīng)洗胃。

    檢查前應(yīng)向患者做好解釋工作，消除患者的恐懼感，囑其平靜呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的惡心反應(yīng)。

    檢查前10 min給予患者黏液祛除劑（如鏈霉蛋白酶）及祛泡劑（如西甲硅油）口服，以清除胃內(nèi)黏液與氣泡，可以改善胃部視野，提高微小病變的檢出率[66-67].

    檢查前5 min給予1%鹽酸達克羅寧膠漿或1%利多卡因膠漿510 mL含服，或咽部噴霧麻醉。有條件的醫(yī)療單位可在麻醉醫(yī)師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉[68],可提高受檢者內(nèi)鏡檢查的接受度。目前無痛苦胃鏡是否可提高早期胃癌檢出率尚無明確證據(jù)，但是無痛苦內(nèi)鏡能夠明顯提高受檢者內(nèi)鏡檢查的接受度。

    7.2 內(nèi)鏡檢查過程[56]

    患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。

    經(jīng)口插鏡后，在內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及十二指腸降部。

    退鏡時依次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門、食管退出。依次全面觀察，應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鏡身、屈曲鏡端及倒轉(zhuǎn)鏡身等方法，觀察全部上消化道，尤其是胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，觀察黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動及內(nèi)腔的形狀等。

    如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位及范圍，并在記錄表上詳細記錄。檢查過程中，如有黏液和氣泡應(yīng)用清水或祛泡劑和黏液祛除劑及時沖洗，再繼續(xù)觀察。

    保證內(nèi)鏡留圖數(shù)量和質(zhì)量：為保證完全觀察整個胃腔，既往有日本學者推薦拍攝40張圖[69],也有推薦留圖22張[70],國內(nèi)專家較為推薦的是40張。22張方法為在直視下，胃竇、胃體下部和胃體中上部，分別按前壁、后壁、大彎、小彎各留1張圖；在翻轉(zhuǎn)視角下，胃底賁門部留圖4張，胃體中上部和胃角各留圖3張。如果發(fā)現(xiàn)病灶，另需額外留圖。同時，需保證每張圖片的清晰度。

    7.3 內(nèi)鏡檢查技術(shù)

    普通白光內(nèi)鏡：早期胃癌的白光內(nèi)鏡表現(xiàn)并不具有明顯的特征性，易于胃炎等良性病變的黏膜改變相混淆。檢查時應(yīng)特別注意與周圍黏膜表現(xiàn)不同的局部區(qū)域黏膜改變，如：黏膜局部色澤變化（變紅或發(fā)白），局部黏膜細顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀粗糙不平，局部黏膜隆起或凹陷，黏膜淺表糜爛或潰瘍，黏膜下血管網(wǎng)消失，黏膜皺襞中斷或消失，黏膜組織脆、易自發(fā)出血，胃壁局部僵硬或變形等[71-72].

    化學染色內(nèi)鏡（chromoendoscopy）：化學染色內(nèi)鏡是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，將色素染料噴灑至需觀察的黏膜表面，使病灶與正常黏膜對比更加明顯，從而有助于病變的辨認及活組織檢查的準確性，提高活組織檢查的陽性率；并可對早期胃癌的邊緣和范圍進行較準確的判斷，以提高內(nèi)鏡下黏膜切除的完整性?；瘜W染色內(nèi)鏡使用的染料很多，主要有靛胭脂、亞甲藍（美藍）、醋酸和腎上腺素[73-74].必要時可混合使用，如醋酸+靛胭脂等。

    靛胭脂：可顯示黏膜細微凹凸病變，正常的胃黏膜表現(xiàn)出清晰的胃小區(qū)結(jié)構(gòu)。早期胃癌可以有以下表現(xiàn)。正常胃小區(qū)結(jié)構(gòu)消失，黏膜表面呈顆粒樣或結(jié)節(jié)樣凹凸異常，顏色發(fā)紅或褪色，病變區(qū)易出血，黏膜僵硬等[75].

    亞甲藍：亞甲藍（0.3%0.5%）不被正常胃黏膜所吸收著色，而腸上皮化生、異型增生及癌性病灶黏膜可吸收亞甲藍而被染成藍色，腸上皮化生和異型增生的黏膜著色快且淺，胃癌細胞著色慢（30 min以上），顏色呈深藍色或黑色，不易被沖洗掉[78-79].

    醋酸：1.5%的醋酸噴灑于胃黏膜表面可使黏膜發(fā)白，根據(jù)黏膜病變及腫瘤分化程度不同，黏膜發(fā)白的持續(xù)時間變化較大。正常黏膜發(fā)白持續(xù)時間較長，而低分化癌或黏膜下層癌發(fā)白持續(xù)時間較短。

    腎上腺素：在噴灑0.05g/L腎上腺素后，非癌黏膜從粉紅色變?yōu)榘咨?，用放大?nèi)鏡觀察無異常微血管；而癌組織黏膜仍為粉紅色，微血管結(jié)構(gòu)扭曲變形[79].

    電子染色內(nèi)鏡（digital chromoendoscopy）：電子染色內(nèi)鏡在內(nèi)鏡下可以不噴灑染色劑就能顯示黏膜腺管形態(tài)的改變，從而避免了染料分布不均勻而對病變的錯誤判斷，與色素內(nèi)鏡相比，電子染色內(nèi)鏡還可清晰觀察黏膜淺表微血管形態(tài)，并且能在普通白光內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡之間反復切換對比觀察，操作更為簡便。

    窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging, NBI）使內(nèi)鏡檢查對黏膜表層的血管顯示更加清楚，不同病變時黏膜血管有相應(yīng)的改變，根據(jù)血管形態(tài)的不同診斷表淺黏膜的病變。

    但是，由于胃腔空間較大，利用光源強度較弱的NBI篩查早期胃癌病灶較困難，多在普通白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)疑似胃黏膜病變時，再用 NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡對病灶進行鑒別，提高早期胃癌的診斷率[80-82].

    智能電子分光技術(shù)（Fuji intelligent chromoendoscopy ,FICE）具有較高強度的光源 ,可選擇3種波長的光譜組合成最多達50種的設(shè)置，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像。FICE可更方便地提供清晰的血管圖像，有助于早期胃癌診斷，提高活組織檢查的準確率[81,83-84].智能電子染色內(nèi)鏡（I-Scan）除了有傳統(tǒng)的對比增強和表面增強模式外，還可分別強調(diào)微血管形態(tài)和黏膜腺管形態(tài)[81,85].

    放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy）：放大內(nèi)鏡可將胃黏膜放大幾十甚至上百倍，可以觀察胃黏膜腺體表面小凹結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細微變化，尤其是與電子染色內(nèi)鏡相結(jié)合，黏膜特征顯示更為清楚，具有較高的鑒別診斷價值。電子染色內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡檢查，不僅可鑒別胃黏膜病變的良、惡性，還可判斷惡性病變的邊界和范圍[86-87].

    激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（confocal laser endomicroscopy,CLE）： CLE可在普通內(nèi)鏡檢查同時，顯示最高可放大1000倍的顯微結(jié)構(gòu)，達到“光學活組織檢查”的目的[88].CLE是對形態(tài)學和組織病理學同時診斷的技術(shù)，研究證明其對早期胃癌具有較好的診斷價值。CLE可實時模擬組織學檢查，清晰顯示目標部位胃小凹、細胞及亞細胞水平的顯微結(jié)構(gòu)，易于檢出黏膜內(nèi)早期癌變[89-90].

    熒光內(nèi)鏡（fluorescence endoscopy）：熒光內(nèi)鏡是以熒光為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡成像系統(tǒng)，能發(fā)現(xiàn)和鑒別普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的癌前病變及一些隱匿的惡性病變。但是，該方法對設(shè)備要求高，檢查費用昂貴，目前在臨床常規(guī)推廣應(yīng)用仍較少。

    早期胃癌的內(nèi)鏡下精查應(yīng)以普通白光內(nèi)鏡檢查為基礎(chǔ)，全面清晰地觀察整個胃黏膜，熟悉早期胃癌的黏膜特征，發(fā)現(xiàn)局部黏膜顏色、表面結(jié)構(gòu)改變等可疑病灶，可根據(jù)各醫(yī)院設(shè)備狀況和醫(yī)師經(jīng)驗，靈活運用色素內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡、激光共聚焦顯微內(nèi)鏡等特殊內(nèi)鏡檢查技術(shù)以強化早期胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，不但可以提高早期胃癌的檢出率，而且還能提供病變深度、范圍及組織病理學等信息。

    7.4 早期胃癌的內(nèi)鏡下分型

    早期胃癌的內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型標準及2005年巴黎分型標準更新[45,91].淺表性胃癌（0型）分為隆起型病變（0-型）、平坦型病變（0-型）和凹陷型病變（0-型）（圖3）。0-型又分為有蒂型（0- P）和無蒂型（0-s）。0-型根據(jù)病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0- a、0- b和0- c 三個亞型。0-型與0- a型的界限為隆起高度達到2.5mm（活檢鉗閉合厚度），〇-型與〇-〇型的界限為凹陷深度達到1.2 mm（活檢鉗張開單個鉗厚度）。同時具有輕微隆起及輕微凹陷的病灶根據(jù)隆起/凹陷比例分為0- c+ a及0- a+ c型。凹陷及輕微凹陷結(jié)合的病灶則根據(jù)凹陷/輕微凹陷比例分為0-+ c和0- c+型。見圖3.
 

    7.5 活組織病理檢查

    如內(nèi)鏡觀察和染色等特殊內(nèi)鏡技術(shù)觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，可不取活組織檢查。

    如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，應(yīng)取活組織檢查，取活組織塊數(shù)視病灶大小而定。

    可以按照以下標準進行：

    病變最大徑>1 cm,取標本數(shù)≥2塊；>2 cm,取標本數(shù)≥3塊；>3 cm,取標本數(shù)≥4塊。標本應(yīng)足夠大，深度應(yīng)達黏膜肌層。

    早期胃癌內(nèi)鏡精查及隨訪流程詳見圖4.
 

    8. 術(shù)前評估

    病灶浸潤深度、范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估

    術(shù)前準確地對腫瘤分期進行評估有助于合理地選擇治療方式。目前，對于無淋巴結(jié)侵犯的早期胃癌主張行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，而已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者尚未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但風險較高的SM2、 SM3癌，以及有遠處轉(zhuǎn)移的病變?nèi)允走x外科手術(shù)治療[92-93].

    因此，術(shù)前準確判斷腫瘤浸潤深度、范圍及淋巴結(jié)侵犯是選擇合理的治療方式、判斷預后和決定治療成敗的關(guān)鍵。關(guān)于腫瘤浸潤范圍的評估主要借助于化學和電子染色內(nèi)鏡來判斷，對深度的判斷主要依靠超聲內(nèi)鏡，但均缺乏統(tǒng)一的標準，準確的評估仍依靠術(shù)后標本的病理診斷。內(nèi)鏡超聲判斷腫瘤浸潤深度的準確率只有80%——90%,尤其是潰瘍型胃癌易被誤判[94-95].

    考慮到成本效益，本共識推薦使用內(nèi)鏡超聲或CT 作為評估早期胃癌術(shù)前是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法。

    內(nèi)鏡超聲：內(nèi)鏡超聲被認為是胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法，常用以區(qū)分黏膜層和黏膜下層病灶。內(nèi)鏡超聲能發(fā)現(xiàn)最大徑5 mm以上的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)回聲類型、邊界及大小作為主要的判斷標準，認為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多為圓形、類圓形低回聲結(jié)構(gòu)，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，最大徑>1cm[96-97].關(guān)于血管與淋巴結(jié)的鑒別，可通過移動鏡身從不同角度觀察，也可通過彩色多普勒功能加以判別。另外，術(shù)前內(nèi)鏡超聲還可用于預測內(nèi)鏡下切除的安全性（包括操作時間和出血風險）[98].

    CT: CT檢查主要用于判斷胃癌有無遠處轉(zhuǎn)移。CT對進展期胃癌的敏感度約為65%——90%,早期胃癌約為50%;T分期準確率為70%——90%,N分期為40%70%.因而不推薦使用CT作為胃癌的首選診斷方法，僅用于評估遠處轉(zhuǎn)移及輔助內(nèi)鏡超聲評估局部淋巴結(jié)侵犯[99-100].

    MRI:增強肝臟MRI檢查對了解胃癌的遠處轉(zhuǎn)移情況與增強CT的準確度基本一致，但對胃癌 N分期的準確度及診斷淋巴結(jié)侵犯的敏感度低于 CT檢查[101],因而不推薦使用MRI對早期胃癌淋巴結(jié)侵犯進行評估。

    正電子發(fā)射斷層掃描（positron emissiontomography, PET）-CT: PET CT 對胃癌各站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出敏感度均較低，特別是對N1站，顯著低于CT.并且PET檢查費用較高，故不推薦應(yīng)用 PET-CT對早期胃癌淋巴結(jié)侵犯進行評估。

    病理分型標準及臨床處理原則參照1998年維也納胃腸上皮腫瘤病理分型標準，根據(jù)不同內(nèi)鏡和病理診斷，選擇不同的臨床處理方式[104-l05]（表1）。
 

    9. 治療9.1 治療原則

    早期胃癌的治療方法包括內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、費用低等優(yōu)點，且療效相當[106-109],5年生存率均可超過90%.因此，國際多項指南和本共識均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌的首選治療方式。

    9.2 內(nèi)鏡下切除術(shù)

    早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection, EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）。

    1984年，日本學者Tada等[110]首次報道EMR 用于早期胃癌局部病灶全層黏膜組織大塊切除以進行病理學檢查，判斷腫瘤的浸潤深度。1994年 Takekoshi等[111]發(fā)明尖端帶有陶瓷絕緣頭的新型電刀（insulated-tip knife,IT刀），使更大胃腸道黏膜病灶的一次性完整切除成為可能。1999年日本專家Gotoda等[112]首先報道了使用IT刀進行早期胃癌的完全切除，2003年將其正式命名為ESD.

    EMR與ESD的適應(yīng)癥最大區(qū)別在于兩種方法能夠切除病變的大小和浸潤深度不同。EMR對整塊切除的病變有大小限制且僅能切除黏膜層病灶；而ESD則無大小限制，可切除SM1層病灶。相比 EMR,ESD治療早期胃癌的整塊切除率和完全切除率更高、局部復發(fā)率更低，但穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率更高[113].

    EMR

    定義： EMR指在內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除，用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。

    分類： EMR大致可歸納為兩種基本類型。非吸引法，代表有黏膜下注射-切除法（息肉切除法）、黏膜下注射-抬舉-切除法、黏膜下注射-預切-切除法等；吸引法，代表有透明帽法和套扎器法[114].

    最為常用的是透明帽法EMR（EMR with a cap, EMRC）和套扎器法（EMR with ligation, EMRL）。EMRC在內(nèi)鏡前端安置透明塑料帽進行吸引、切除，使EMR操作變得更簡單方便，能在狹小的操作空間中切除較大病變、并發(fā)癥少，但切除的病變大小受透明帽大小的限制。

    1994年Chaves 等[115]首次報道了應(yīng)用食管曲張靜脈套扎裝置進行 EMR操作的方法。該方法圈套器很容易將病變套住，切割過程中視野清晰、凝固完全，易于掌握切除深淺度，局部損傷輕微，術(shù)中術(shù)后出血等并發(fā)癥少，較為安全，且切除成功率不受病變部位影響。

    內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（endoscopy piecemeal mucosal rescction, EPMR）指將病灶分幾部分多次切除，適用于病變最大徑>2 cm的巨大平坦病變且傳統(tǒng) EMR無法一次性完整切除。但其切除的組織標本體外拼接困難，不易評估根治效果，且易導致病變切除不完全或復發(fā)[116].

    療效： EMR治療早期胃癌的整塊切除率為56.0%75.8%,完全切除率為66.1%——77.（表2）。國內(nèi)缺乏大宗病例報道，大部分研究樣本在100例以內(nèi)，我國EMR治療早期胃癌的完全切除率在80%95%之間，整塊切除率為70%左右[121-124].與胃癌外科根治性手術(shù)相比，采用EMR治療的患者在術(shù)后生存率及病死率方面差異無統(tǒng)計學意義[107],但其術(shù)后出血率、病死率、住院時間及住院費用明顯更少[108].
 

    ESD

    定義： ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，根據(jù)不同部位、大小、浸潤深度的病變，選擇適用的特殊電切刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等，內(nèi)鏡下逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，最后將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。

    操作步驟：操作大致分為5步。病灶周圍標記；黏膜下注射，使病灶明顯抬起；環(huán)形切開黏膜；黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離開，一次完整的切除病灶；創(chuàng)面處理，包括創(chuàng)面血管處理與邊緣檢查。

    療效： ESD治療早期胃癌的整塊切除率為86.8%99.0%,完全切除率為79.9%——97.1%[125-127]（表2）。在日本，胃ESD已被公認為一種療效確切且廣泛應(yīng)用的治療方式。

    根據(jù)日本衛(wèi)計委公布的數(shù)據(jù)，2010年6月日本共計完成2111例次胃ESD操作，每年估計有近25000例次[128].在國內(nèi)，對于在適應(yīng)癥范圍內(nèi)的早期癌，ESD整塊切除率為93.8%100.0%,完全切除率為84.6%——100.0%[54'129-131].研究表明，ESD與外科治療療效和預后均相當，但復發(fā)率相對較高[106-109].

    其他內(nèi)鏡治療方法：內(nèi)鏡下其他治療方法包括激光療法、氬氣刀和微波治療等，它們只能去除腫瘤，但不能獲得完整病理標本，也不能肯定腫瘤是否完整切除。因此，多用于胃癌前病變的治療，治療后需要密切隨訪，不建議作為早期胃癌的首選治療方式。

    9.3 適應(yīng)癥和禁忌證

    適應(yīng)癥又分為絕對適應(yīng)癥和相對適應(yīng)癥。絕對適應(yīng)癥有充分的證據(jù)支持，而相對適應(yīng)癥僅有初步的證據(jù)支持，應(yīng)在有條件的醫(yī)療單位開展進一步的臨床試驗來證實。內(nèi)鏡下切除治療主要用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險低且可能完整切除的胃癌病變。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)鏡切除適應(yīng)癥，多以參考日本胃癌指南為主。

    日本胃癌治療指南（2010年版）[6]: EMR或 ESD治療早期胃癌的絕對適應(yīng)癥為侵犯深度定義為T1a期、病灶最大徑2 cm且無潰瘍性病灶的分化型腺癌。相對適應(yīng)癥（針對cT1a期胃癌，只能使用ESD而非EMR治療）：無潰瘍性病灶，病灶最大徑>2 cm的分化型黏膜內(nèi)癌；合并潰瘍存在，病灶最大徑≤3 cm的分化型黏膜內(nèi)癌；無潰瘍性病灶，病灶最大徑≤2 cm的未分化型黏膜內(nèi)癌。一般情況下，對于EMR/ESD治療后局部黏膜病灶復發(fā)，可完全考慮再行1次ESD治療。但是，由于目前缺乏重復ESD治療有效性的證據(jù)，因此不推薦將其納入絕對適應(yīng)癥范圍。

    美國NCCN （2013年版）指南[3]:因美國早期胃癌檢出率低，目前EMR和ESD在美國尚未廣泛用于臨床。無論在何部位，病灶最大徑<5>5 mm的病變， ESD完全切除率顯著優(yōu)于EMR.當早期胃癌病灶為原位癌，組織學高、中分化（最大徑<1.5 cm），局限于黏膜層（T1a）無潰瘍表現(xiàn)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)淋巴血管浸潤時，EMR可作為適當?shù)闹委煼椒?。EMR或 ESD治療低分化、有淋巴血管浸潤、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或浸潤入深層黏膜下層的胃癌，應(yīng)視作不完全切除，應(yīng)考慮追加胃切除術(shù)并進行淋巴結(jié)清掃。

    歐洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌診治和隨訪指南（2013年版）[5]:早期胃癌（T1a）如為分化良好，最大徑≤2 cm,局限于黏膜層，無潰瘍則適合內(nèi)鏡切除。對于擴展適應(yīng)癥參考日本2010胃癌治療指南。

    英國胃癌診治指南（2011年版）[92]:認為EMR 和ESD可根除早期胃黏膜癌（證據(jù)等級B級）。內(nèi)鏡治療是多學科治療胃癌整體中的一部分。推薦在有外科轉(zhuǎn)診能力的大醫(yī)院開展，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)受過專業(yè)訓練，且應(yīng)多學科協(xié)作。

    對于上皮內(nèi)瘤變患者，主要參考維也納分型標準，若為LGIN可觀察隨訪或內(nèi)鏡下治療；若為 HGIN應(yīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療[104],目前主要考慮內(nèi)鏡切除治療。由于內(nèi)鏡下活組織檢查取材的局限性，尚不能完全依據(jù)活組織檢查結(jié)果來判定病變的性質(zhì)[132].活組織檢查病理結(jié)果為LGIN的病變中，10%18%的病變經(jīng)內(nèi)鏡下切除后，病理提示為HGIN或早期胃癌[133].對可疑病變可結(jié)合NBI、 FICE共聚焦等先進內(nèi)鏡技術(shù)綜合評判病變性質(zhì)，以決定最佳治療方案。

    國內(nèi)較為公認的早期胃癌內(nèi)鏡切除適應(yīng)癥 如下：絕對適應(yīng)癥：病灶最大徑≤2 cm,無合并潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；胃黏膜HGIN.相對適應(yīng)癥：病灶最大徑>2 cm,無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；病灶最大徑≤3 cm,有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；病灶最大徑≤2 cm,無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌；病灶最大徑≤3 cm,無潰瘍的分化型淺層黏膜下癌；除以上條件外的早期胃癌，伴有一般情況差、外科手術(shù)禁忌證或拒絕外科手術(shù)者可視為ESD的相對適應(yīng)癥。

    國內(nèi)目前較為公認的內(nèi)鏡切除禁忌證：明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌；癌癥侵犯固有肌層；患者存在凝血功能障礙。另外，ESD的相對手術(shù)禁忌證還包括抬舉征陰性，即指在病灶基底部的黏膜下層注射0.9%NaCl溶液后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下層與肌層之間已有粘連；此時行ESD治療，發(fā)生穿孔的危險性較高，但是隨著ESD操作技術(shù)的熟練，即使抬舉征陰性也可以安全地進行ESD.

    9.4 圍手術(shù)期處理

    術(shù)前準備：術(shù)前對患者常規(guī)行內(nèi)鏡超聲或 CT檢查排除壁外腫大淋巴結(jié)。評估患者全身狀況，排除麻醉及內(nèi)鏡治療禁忌證。向患者及其家屬詳細講述所選內(nèi)鏡切除治療的操作過程、預期結(jié)果、并發(fā)癥，以及可能存在復發(fā)或轉(zhuǎn)移的風險，需追加外科手術(shù)治療等，簽署術(shù)前知情同意書。

    所有患者行心電監(jiān)護，術(shù)前15 min給予肌內(nèi)注射**和山莨菪堿。特殊情況下，可應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉。患者術(shù)前必須行凝血功能檢查，如異?？赡茉黾觾?nèi)鏡術(shù)后出血的風險，應(yīng)予以糾正后再行治療。對服用抗凝藥患者，需根據(jù)患者原發(fā)病情況，酌情停藥5——7 d[134],必要時請相關(guān)學科協(xié)助處理。

    術(shù)后處理：術(shù)后第1天禁食，密切觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化，進行相關(guān)實驗室檢查和胸部、腹部X線檢查，如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無異常，術(shù)后第2天進流質(zhì)或軟食。術(shù)后1周是否復查內(nèi)鏡尚存爭議。

    術(shù)后標本處理：切除的標本需要及時固定并全部完整送檢以獲得組織病理學診斷。恰當?shù)靥幚順吮臼谦@得正確病理診斷的基本條件，必要時還可進行免疫組織化學、分子病理檢查等輔助診斷。

    固定：術(shù)后將整塊切除的標本展平，黏膜面朝上用大頭針固定于平板上，觀察、測量并記錄新鮮標本的大小、形狀、黏膜病變的肉眼所見（大小、形狀、顏色、硬度等），區(qū)分近側(cè)斷端和遠側(cè)斷端，攝片后將標本全部浸沒于4%甲醛溶液中固定。

    制片染色：將組織以2 mm為間隔連續(xù)平行切片，按順序放入包埋盒，組織脫水、浸蠟、石蠟包埋，切片厚度為46μm.病理報告：須描述腫瘤的大體形態(tài)、部位、大小、組織學類型、分化程度、浸潤深度及切緣、是否有淋巴管和血管浸潤[6],以確定內(nèi)鏡下切除是否達到完全切除或還需要補充治療。

    術(shù)后用藥：潰瘍治療。內(nèi)鏡下切除早期胃癌后，病變處會形成潰瘍，關(guān)于是使用PPI還是H2受體拮抗劑，以及使用時限長短目前尚存爭議。一項 Meta分析研究表明，在預防胃ESD術(shù)后出血方面，使用明顯優(yōu)于H2受體拮抗劑[135].但是最近日本一項研究發(fā)現(xiàn)，在第2次復查內(nèi)鏡后，兩者無明顯差異[136].

    既往研究推薦使用PPI療程為8周[137].不過，也有學者推薦服用2周即可[138].對于EMR,術(shù)后使用PPI制劑1周[139].近期研究表明，黏膜保護劑可能有利于潰瘍愈合[140].國內(nèi)專家大多推薦使用足量、持續(xù)PPI治療，療程為24周，并需加用胃黏膜保護劑。

    抗生素使用。對于術(shù)前評估切除范圍大、操作時間長和可能引起消化道穿孔者，可以考慮預防性使用抗生素。藥物的選擇參照衛(wèi)計委抗菌藥物使用原則，早期胃癌內(nèi)鏡切除術(shù)后選用第一或二代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類藥物。術(shù)后用藥總時間一般不應(yīng)超過72 h,但可酌情延長。

    H.pylori根除：針對H.pylori感染，被認為是潰瘍復發(fā)的危險因素，建議ESD術(shù)后根除H.pylori[141].早期胃癌術(shù)后根除甚至可減少異時性胃癌的發(fā)生率[142].

    9.5 術(shù)后并發(fā)癥及處理

    EMR和ESD治療早期胃癌及癌前病變，盡管屬于微創(chuàng)手術(shù)，但受設(shè)備器械、操作者經(jīng)驗、技術(shù)方法、患者全身情況等因素的影響，仍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，以ESD更為常見；主要包括出血、穿孔、狹窄、腹痛、感染等（表2）。

    出血：內(nèi)鏡治療并發(fā)出血可分為術(shù)中急性出血和術(shù)后遲發(fā)性出血。急性少量出血是指術(shù)中創(chuàng)面滲血或噴射性出血持續(xù)1 min以上，內(nèi)鏡能成功止血；急性大量出血是指術(shù)中的活動性滲血或噴射性出血在內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)和（或）輸血治療[10].

    遲發(fā)性出血為內(nèi)鏡治療術(shù)后出血且需要再次內(nèi)鏡下止血的情況，可分為48 h內(nèi)出血和超過48 h出血。遲發(fā)性大量出血指術(shù)后次日所查 Hb較術(shù)前下降20 g/L及以上[144].

    出血發(fā)生率：胃ESD術(shù)中急性出血率在22.6%90.6%[145-146];而遲發(fā)性出血發(fā)生率為3.1%——15.6%[147-152].位于胃上2/3的病變行ESD出現(xiàn)大出血的風險高于胃下1/3,可能與胃上2/3黏膜下血管更粗大相關(guān)[144].Okada等[153]認為病變>40mm是胃ESD遲發(fā)性出血的唯一相關(guān)危險因素。

    國內(nèi)起步較晚，各醫(yī)療單位報道發(fā)生率不一，在0.5%——10.8%之間不等[129,154].上海長海醫(yī)院報道154例早期胃癌ESD結(jié)果，術(shù)中大量出血占3.9%,術(shù)后遲發(fā)性出血率為0.6%[155].

    止血原則：術(shù)中出血推薦直接電凝止血，常用電止血鉗，也可采用治療中正在使用的適合直接電凝止血的其他ESD配件，而金屬夾止血常會影響下一步操作。對于動脈出血，可以選用電止血鉗或熱凝止血鉗夾閉止血[156].預防性止血非常重要，如果發(fā)現(xiàn)**血管，應(yīng)預防性行電凝止血[118].

    對于早期遲發(fā)性出血，潰瘍面尚松軟，可用止血夾或電止血鉗止血。而對于晚期遲發(fā)性出血，由于潰瘍面基底已纖維化，推薦使用黏膜下注射藥物止血[156].術(shù)后使用止血藥物和足量的PPI.

    穿孔：術(shù)中內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)穿孔，術(shù)后腹部X線平片或CT提示縱隔下有游離氣體存在，術(shù)中造影見造影劑外溢或臨床上可見腹膜**征，應(yīng)考慮為穿孔。

    穿孔發(fā)生率及危險因素：近端胃壁薄、潰瘍、病變組織均是胃內(nèi)介入性操作引起穿孔的高危因素[149].Kojima等[117]報道胃EMR患者穿孔發(fā)生率為0.5%.而胃 ESD 穿孔發(fā)生率為1.2%4.1%[147-153],大多數(shù)為術(shù)中穿孔。病灶最大徑>2 cm、病變位于胃上部被認為是胃ESD術(shù)后穿孔發(fā)生的危險因素[157].

    穿孔治療原則：EMR、ESD術(shù)中穿孔多數(shù)病例可通過金屬夾閉裂口進行修補[158].當穿孔較大時，會有大量氣體進入腹腔，形成氣腹，可引起生命體征如血壓、脈搏、呼吸等發(fā)生變化，出現(xiàn)腹腔間隙綜合征。

    一旦腹腔內(nèi)大量積氣，應(yīng)用空針經(jīng)皮穿刺抽氣，以緩解腹腔內(nèi)壓力。ESD操作中，采用C02代替空氣注氣可能減少胃ESD穿孔導致氣腹癥的發(fā)生率[159].一旦發(fā)生穿孔，CO2注氣可預防氣腹引起的呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，并減輕術(shù)后嘔吐、腹脹等癥狀，同時還可預防空氣栓塞發(fā)生[160].

    而對于術(shù)中忽視的小穿孔，由于術(shù)前患者多處于禁食狀態(tài)，穿孔所致感染相對較輕，經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗感染等保守治療后，小穿孔一般可自行閉合。術(shù)后遲發(fā)性穿孔可能由于大范圍肌肉層剝脫，常難以進行內(nèi)鏡治療而需要緊急手術(shù)。

    狹窄：胃腔狹窄或變形發(fā)生率較低，主要見于賁門、幽門或胃竇部面積較大的ESD術(shù)后。ESD 術(shù)后幽門狹窄發(fā)生率為1.9%[161],內(nèi)鏡柱狀氣囊擴張是一種有效的治療方式，但存在穿孔風險[162].

    黏膜環(huán)周缺損>3/4和切除縱向長度>5 cm,均是 ESD術(shù)后發(fā)生狹窄的危險因素[163].

    其他： EMR或ESD治療后可出現(xiàn)短暫菌血癥，但一般無感染相關(guān)癥狀和體征[164],無需特殊處理。ESD在老年人群中的應(yīng)用被普遍認為是安全有效的[165],但是年齡>75歲的患者需要考慮術(shù)后發(fā)生氣胸的可能性，發(fā)生率可達1.6%[148].

    10. 術(shù)后隨訪（監(jiān)測）

    術(shù)后復發(fā)率： EMR術(shù)后的復發(fā)率為1.9%——18.0%,多與切除不徹底相關(guān)[117'121'127].ESD術(shù)后的復發(fā)率為0.9%5.1%[169-170],5年生存率為84.6%——97.1%,5年疾病相關(guān)生存率達100.0%[125'171].而國內(nèi)報道ESD的復發(fā)率為2.1%——5.4%[129'154].

    復發(fā)處理：術(shù)后病理提示病變?yōu)榉侵斡郧谐龝r，建議外科手術(shù)治療。但以下情況因為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險很低，也可考慮再次內(nèi)鏡下切除或者密切觀察隨訪。水平切緣陽性且病變長度<6 mm 的整塊切除的分化型腺癌[149],但是滿足其他治愈性切除的標準；分塊切除的分化型腺癌，但是滿足其他治愈性切除的標準[6].水平切緣陽性率約為2.0%,局部復發(fā)率為0.3%.病灶位于胃的上1/3部位和病灶不符合絕對適應(yīng)癥是水平切緣陽性的***危險因素[172].

    隨訪：關(guān)于術(shù)后內(nèi)鏡隨訪，國內(nèi)較為公認的是治愈性切除后3、6和12個月各復查1次胃鏡，此后每年復查1次胃鏡，并行腫瘤標志物和相關(guān)影像學檢查。建議有條件的醫(yī)療單位開展研究對患者同時進行腸鏡的復查，因早期胃癌的患者中，發(fā)生腸道腺瘤的可能性明顯高于健康人群[173].

    早期胃癌內(nèi)鏡治療流程詳見圖5.
 

    參與制訂的專家（按姓氏漢語拼音排序）：

    消化、腫瘤及內(nèi)鏡專家：郭強，郭學剛，韓樹堂，姜泊，姜慧卿，金震東，李訊，李延青，李兆申，廖專，令狐恩強，劉楓，劉俊，劉志國，呂農(nóng)華，麻樹人，彭貴勇，任旭，施新崗，孫思予，唐秀芬，王邦茂，王貴齊，王凱旋，徐紅，許建明，楊愛明，張澍田，智發(fā)朝，周平紅，鄒曉平病理學專家：高莉，金木蘭，呂寧，滿曉華，袁媛特邀日本專家：河合隆，落合淳志，藤城光弘，田尻久雄主要起草者：廖專，孫濤，吳浩，楊帆，鄒文斌