原發(fā)CNS淋巴瘤的治療是神經(jīng)腫瘤中最受爭(zhēng)議的話題，因?yàn)檫@種疾病很復(fù)雜，而且有效研究很少。2013年，歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)建立了集中于確定原發(fā)CNS淋巴瘤免疫活性成人循證指南的多學(xué)科工作。這一指南有助于臨床醫(yī)生的日常實(shí)踐和決策，并作為未來(lái)研究神經(jīng)腫瘤的基礎(chǔ)。對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行編譯，內(nèi)容如下。

   減量的鞏固放療法由于對(duì)化療法發(fā)生完全緩解的患者是否接受鞏固WBRT尚存在爭(zhēng)議，所以減量的WBRT可作為替代療法，尤其是年齡<60歲且神經(jīng)毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。一項(xiàng)2期試驗(yàn)的亞組分析納入25名年齡<60歲的患者，這些患者接受初始化療法并接受45Gy/30.6Gy鞏固治療后達(dá)到完全緩解，與接受大劑量放療的患者相比，接受減量放療法的患者復(fù)發(fā)率較高，總生存率較低。

    相比之下，一項(xiàng)納入33名原發(fā)性CNS淋巴瘤患者的回顧性研究中，患者接受甲氨蝶呤化療法和鞏固WBRT后達(dá)到完全緩解，總劑量大于40Gy的WBRT相比于30-30Gy的WBRT,疾病控制并未得到改善。

    最近，一項(xiàng)2期試驗(yàn)評(píng)估了免疫放化療法（利妥昔單抗和大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的多藥化療法）的療效，31名患者達(dá)到完全緩解，并接受減量的WBRT（23Gy），結(jié)果顯示生存期和神經(jīng)毒性方面療效良好。根據(jù)這些結(jié)果，一項(xiàng)正在進(jìn)行的隨機(jī)2期研究比較了利妥昔單抗、甲氨蝶呤、甲基芐肼、長(zhǎng)春新堿和阿糖胞苷加或不加減量的WBRT.總之，大劑量甲氨蝶呤基礎(chǔ)療法之后，鞏固WBRT的作用和放療最佳劑量仍存在爭(zhēng)議，尤其是達(dá)到完全緩解的患者。

    大劑量化療法、脊髓抑制調(diào)節(jié)和ASCT

    大劑量化療法加自體干細(xì)胞移植（HDC-ASCT）是化學(xué)敏感全身復(fù)發(fā)的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)療法。但是，目前只有一項(xiàng)多中心2期試驗(yàn)研究這一療法治療復(fù)發(fā)/難治原發(fā)性CNS淋巴瘤的療效，其中使用噻替派、白消安、環(huán)磷酰胺預(yù)處理方案，隨后使用ASCT.27/43（63%）名患者完成HDC-ASCT全過(guò)程，其中60%達(dá)到完全緩解。這27名患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期為41個(gè)月，中位總生存期為58個(gè)月。

    對(duì)于所有的意向性治療患者，中位無(wú)進(jìn)展生存期為11個(gè)月，中位總生存期為18個(gè)月。由于毒性反應(yīng)發(fā)生的死亡率為7%.除了一系列回顧性單中心研究，這項(xiàng)研究的更新結(jié)果也證實(shí)噻替派、白消安、環(huán)磷酰胺治療后進(jìn)行ASCT的獲益。交替大劑量化療法治療復(fù)發(fā)/難治疾病的數(shù)據(jù)較少，不能得出任何結(jié)論。由于毒性風(fēng)險(xiǎn)與HDC-ASCT相關(guān)，這一療法通常更適合較年輕（<60-65歲）且體能狀態(tài)良好的患者，而其它挽救療法比如二線常規(guī)化療法和WBRT治療老年患者較困難。

    HDC-ASCT作為一線療法中鞏固療法的具體作用仍然難以評(píng)估，因?yàn)樵谥委熤惺褂肏DC-ASCT之后進(jìn)行WBRT的連續(xù)療法治療。使用HDC-ASCT不加WBRT的首項(xiàng)研究使用BEAM療法（卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷和美**）作為預(yù)處理方案，顯示無(wú)事件生存期為9.3個(gè)月，效果較差。隨后，去除WBRT的研究結(jié)果中，至少大劑量噻替派預(yù)處理方案達(dá)到完全緩解接受HDC-ASCT療法的患者預(yù)后較好。

    因此，盡管預(yù)處理方案之間的直接比較是困難的，但是大劑量噻替派基礎(chǔ)預(yù)處理方案似乎優(yōu)于BEAM基礎(chǔ)方案?？傊?，HDC-ASCT是難治/復(fù)發(fā)原發(fā)性CNS淋巴瘤選擇患者的有效治療方案。但是，這一方案必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的中心來(lái)執(zhí)行。HDC-ASCT作為一線療法并未證實(shí)優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合放化療法，目前兩項(xiàng)試驗(yàn)正在研究中。

    編譯自：Diagnosis and treatment of primary CNS lymphoma in immunocompetent patients: guidelines from the European Association for Neuro-Oncology