作者：邵志敏 復旦大學腫瘤研究所

    乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率近年來居高不下。外科治療在乳腺癌治療中地位顯著。自1894年Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術以后的100多年間乳腺癌外科治療經(jīng)歷了擴大根治術和改良根治術的嘗試和修正，外科治療模式已逐漸從“可以耐受的最大治療”轉變到“最小有效治療”的道路上來。在中國，隨著居民健康意識和篩查、診斷水平的不斷提高，原位癌等早期乳腺癌發(fā)病率逐漸與國際接軌，呈現(xiàn)不斷走高的趨勢。這對中國乳腺外科的治療理念和治療水平提出了更高的要求?？v觀中國乳腺外科治療現(xiàn)狀，暢想發(fā)展趨勢，可表現(xiàn)為聯(lián)合影像學手段的優(yōu)化的診斷模式以及更保守、更注重生活質量的優(yōu)化的術式。

    優(yōu)化的診斷模式

    乳腺鉬靶、B超、磁共振  隨著乳腺鉬靶、B超、磁共振等檢查的廣泛應用，大量影像學異常的病灶被篩檢出來，并基于影像學評估制定相應的外科治療策略。目前，影像學技術與外科的交叉應用逐漸趨于多元化，尤其在乳腺微創(chuàng)活檢與病灶定位等方面的應用獲得了很大的發(fā)展。

    乳腺癌的穿刺活檢

    乳腺癌的穿刺活檢不需要暴露性手術切取即可明確病理，為制定更合適的治療策略和手術方式提供了便利。國外大樣本量研究指出，乳腺空心針穿刺相比開放手術，不僅具有術前診斷的優(yōu)勢，同時在不改變準確率的前提下具有相對較低的并發(fā)癥發(fā)生率（<1% vs 2%——10%）。考慮到細針穿刺較高的假陽性率以及微創(chuàng)活檢的成本，我們依然推薦空心針穿刺作為術前活檢的最佳方法。

    近年來以真空輔助乳腺活檢為中心的乳腺微創(chuàng)活檢技術發(fā)展日新月異，不僅引導系統(tǒng)多樣，從X線，B超到MRI,而且和計算機技術緊密結合，使活檢過程自動化、數(shù)字化、安全快速。乳腺MRI是目前乳腺影像學診斷中敏感性和特異性最高的，能夠顯示一般影像儀器不能顯示的病灶，用于疾病性質和程度評估、雙側乳腺檢查、病灶定位活檢等。尤其對于鉬靶和B超無法檢測的隱匿型病灶的診斷和定位具有不可替代的優(yōu)勢。

    復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院曾進行了38例患者的MR引導下病灶置針定位，成功定位了5例浸潤性導管癌和5例導管內(nèi)癌。運用乳腺病灶活檢、定位技術，不僅能夠解決大量亞臨床病灶病理性質不清的問題，同時也大大提高了外科手術的效率和針對性。

    核醫(yī)學影像技術

    近年來，新興的核醫(yī)學影像技術逐漸成為研究的熱點。PET-CT在乳腺癌新輔助化療、晚期乳腺癌治療過程中療效評估的價值已得到體現(xiàn)。而FES腫瘤受體顯影的應用更使無創(chuàng)的分子分型判斷成為了可能。FES是一類雌二醇衍生物，其結合特征與雌二醇類似，可以特異性地與雌激素受體結合，因此通過FES-PET顯像能夠定性與定量的判斷腫瘤ER表達狀態(tài)，在抗雌激素治療過程中的療效評估中具有一定的前景?？梢韵胍姡诓贿h的未來，隨著更豐富的影像學手段的出現(xiàn)，其與外科更廣泛，更密切的交叉和融合必將徹底改變?nèi)橄侔┰\療的面貌。

    保乳手術

    保乳手術及其基礎上建立起來的保乳治療模式，堪稱近40年來乳腺癌人性化治療的典范。在歐美，保乳術的開展率達到50%以上，中國三級甲等醫(yī)院的保乳率從10%——60%不等，而全國平均保乳率還要更低。制約中國乳腺癌保乳手術開展的主要因素，主要包括保乳術后陽性切緣，保乳術后復發(fā)，以及保乳術后放療。這些也是影響患者與外科醫(yī)師選擇保乳術式意愿的主要核心問題。當前，一方面，我們強調(diào)乳腺保乳治療的推行力度還遠遠不夠；另一方面，我們強烈倡導保乳手術的規(guī)范化和保乳治療的規(guī)范化。從治療有效性的角度來講，無放療禁忌、能夠達到陰性切緣是保乳手術的基本前提。此外還應充分考慮患者意愿和保乳術后的實際外觀效果。近年來，新興技術和治療模式為乳腺癌保乳手術的發(fā)展提供了新的契機。隨著影像學評估工具的發(fā)展、新輔助化療的應用等，進一步充實和革新了保乳術的傳統(tǒng)定義。尤其是為個體化的制定保乳策略，包括術前的評估和術后的監(jiān)測提供了重要的參考和支持?？傮w來看，中國保乳手術的比例應得到合理的提高，但不是盲目的追求。

    前哨淋巴結活檢

    腋窩前哨淋巴結活檢（SLNB）是保乳術后的又一個“最小有效治療”模式，目前已逐漸成為腋窩淋巴結陰性患者的標準治療術式。多項前瞻性臨床研究顯示在證實SLN為陰性的患者中，SLNB與腋窩淋巴結清掃療效相似，但是手術引起的后遺癥更少，生活質量更好。然而，目前中國采用腋窩淋巴結清掃的病人依然占到80%以上，而其中60%的患者實際無淋巴結轉移，本可以避免不必要的腋清術后并發(fā)癥。需要指出的是，前哨淋巴結活檢的安全性與外科醫(yī)師、病理科醫(yī)師的理念和技術能力有很大的關系。對于染料、熒光、核素等示蹤方式的不同選擇，示蹤劑注射部位不同選擇，細胞印片、冰凍病理、分子診斷技術的選擇等等各有利弊，仍然存在很大的爭議。我們在此強調(diào)無論采用什么樣的操作技術，嚴格的學習曲線和操作經(jīng)驗對于提高SLNB成功率、降低SLNB假陰性率非常重要。開展SLNB替代ALND的醫(yī)療單位必須通過資料收集和結果分析以確保整個團隊熟練掌握SLNB技術。

    **重建

    **再造雖非“疾病治療性”手術范疇，卻是對審美缺損和心理創(chuàng)傷的補救性手術。對沒有機會保乳而全乳切除的患者，**再造為她們帶來了重塑**外型的可能。再造要從腫瘤治療和整形美容兩個角度考慮：①再造后不會干擾乳腺癌的治療與預后，不影響復發(fā)的及時檢出和再治療；②再造要達到患者可接受的美容效果，預見到效果不佳時不宜進行。這兩條應當成為考察**再造的標準。Ⅰ期重建相比Ⅱ期的優(yōu)勢目前已得到了公認，根據(jù)上海腫瘤醫(yī)院的相關資料，LDMF±假體**重建仍為目前**重建最常用的術式，單純擴張器/假體重建近年增加迅速，而游離TRAM皮瓣已經(jīng)替代帶蒂TRAM成為腹部皮瓣**重建的主要方式。然而總體來說，中國**重建術開展仍處于起步階段，開展比例不到5%,約是發(fā)達國家的1/6,差距十分明顯。技術要求高、團隊協(xié)作難度大、以及患者的觀念仍是主要面臨的問題。國內(nèi)有關**重建術的相關培訓較少，培訓機制不夠完善，尚未形成健全的認證體系，致使一部分對重建感興趣的醫(yī)師無法得到專業(yè)、系統(tǒng)的訓練。對于有能力開展**重建術的醫(yī)院，重建可行性的告知率偏低，宣傳力度不夠，大部分患者仍不知曉，對**重建的安全性、美觀度和并發(fā)癥等均不甚了解。在這一領域中國乳腺癌工作者仍有許多工作需要開展。

    小結

    總的說來，近年來中國乳腺外科得到了長足的發(fā)展，取得了一定的成績，但在全國范圍內(nèi)發(fā)展仍不平衡，總體與國際先進水平存在著一定的差距。未來應進一步強調(diào)更準確更經(jīng)濟的診斷方式，注重生活質量的保守治療模式，注重保證疾病治療前提下的美容維護。需要指出的是，合理的優(yōu)化和改良手術方式，需要從不同個體的不同情況出發(fā)，選擇最佳方式達到最優(yōu)效果；也強調(diào)乳腺外科與其他學科的互相補充和融合，注重綜合治療、個體化治療理念。