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丙型病毒性肝炎(丙肝)是導(dǎo)致嚴重終末期肝?。ǜ斡不透伟┳钪匾牟∫蛑弧Ec乙型病毒性肝炎(乙肝)相比,丙肝有更高的慢性化率(80%),更高的肝硬化和肝癌的發(fā)病率,是危害人類健康的重要疾病。全球大概至少有1.7億人被丙肝病毒(HCV)感染。丙肝大多數(shù)經(jīng)過輸血、應(yīng)用血制品和不規(guī)范醫(yī)療行為傳播,故多數(shù)丙肝感染屬于醫(yī)院感染,并可導(dǎo)致醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。近年來,我國發(fā)生多起丙肝的醫(yī)院感染暴發(fā)事件,表明丙肝已經(jīng)成為一個嚴重影響患者健康和醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療安全的公共衛(wèi)生問題。
因此,第一部《中國丙型肝炎醫(yī)院感染防控指南》應(yīng)運而生,標志著我國重視丙肝科學(xué)防控的進步,對預(yù)防血源性疾病醫(yī)院傳播具有重要的指導(dǎo)意義。
丙肝感染的嚴峻形勢
丙肝感染的后果嚴重,且至今沒有有效的預(yù)防性疫苗,如果能早期識別和診斷丙肝(肝硬化前),進行規(guī)范的抗病毒治療,該病的臨床治愈可以達到80%.
但是,丙肝在臨床上具有極高的隱匿性,大多數(shù)丙肝患者不出現(xiàn)黃疸,甚至無癥狀,幾乎不發(fā)生重癥肝炎。同時,中國公眾,包括醫(yī)務(wù)人員,對丙肝的認知度低,患者主動就診率低,非??漆t(yī)務(wù)人員不關(guān)注丙肝的診療。這些情況,導(dǎo)致患者獲得及時規(guī)范治療率低,給丙肝早期認識和控制帶來困難。
近年來,傳染病報告中升高最快的疾病是丙肝,近10年連續(xù)以2位數(shù)增長,2012年報告的丙肝約是2003年的10倍。但是,丙肝的發(fā)現(xiàn)仍是"冰山一角".中國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計表明,傳染病報告中,漏報率最高的也是丙肝。丙肝的高漏診、高漏報使得不少患者失去有效的治療時機,造成巨大經(jīng)濟損失。
重視篩查,實現(xiàn)早診早治
鑒于丙肝的臨床特點,如何及早識別丙肝成為防控的關(guān)鍵。醫(yī)院是防控丙肝的最好場所,丙肝的篩查是控制丙肝至關(guān)重要的措施。
每位醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)提高對丙肝的認識,對所有來就診的患者詢問是否有丙肝感染的高危因素和病史(如上表所示),如為高危人群,應(yīng)建議患者進行丙肝篩查。
如何科學(xué)、有效地進行丙肝篩查?
我們認為,應(yīng)該秉承力求最大限度減少丙肝漏診、降低醫(yī)院感染、且不損害患者的正當權(quán)益、不造成浪費的原則。
同時,《中國丙型肝炎醫(yī)院感染防控指南》指出,對將從事臨床外科高血液感染風(fēng)險工作的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生,在崗前體檢時應(yīng)進行丙肝篩查,并對高丙肝病毒載量者進行治療和評估,病毒轉(zhuǎn)陰后再從事該領(lǐng)域工作。
此外,對于丙肝檢測也應(yīng)有良好的標準化質(zhì)控,檢測丙肝抗體(抗-HCV)須應(yīng)用較先進的酶聯(lián)免疫(EIA)或化學(xué)發(fā)光免疫分析(CIA)方法,而丙肝病毒核酸(HCV RNA),則須用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等敏感的分子生物學(xué)技術(shù)檢測。對嚴重免疫力低下或使用較強免疫抑制劑的高危人群,為減少漏診誤診,在篩查丙肝抗體的基礎(chǔ)上,還需要進行HCV RNA的檢測。
需要進行丙型肝炎篩查的人群及篩查時機
·有全血、血液成分或血制品應(yīng)用史,特別是1993年前有輸血或應(yīng)用血制品史者
·曾經(jīng)或正在注射毒品者,包括僅注射1次而否認藥癮者
·接受實體器官移植者或捐獻實體器官或血液,包括血液成分捐獻,而未曾進行丙型肝炎篩查者
·丙型肝炎患者的性伴侶或與其共用牙刷、剃須刀、指甲刀等的人員
·破損皮膚、黏膜被HCV感染者傷口的血、血跡、棉球或其他用具等污染者
·HIV感染者、HIV陽性患者伴侶,男性同性戀和有多個性伴侶者
·應(yīng)用不安全針刺療法、紋身、文眉或皮膚穿孔史者
·不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高者
·HCV感染女性患者所生子女
·在不安全滅菌或非正規(guī)診療單位洗牙、拔牙或接受侵入性操作(包括手術(shù))者
·出生生長于丙肝高流行區(qū)者
·血液透析患者或其他多次接受侵入性診療操作或手術(shù)者
丙肝的篩查時機
1、血液透析患者首次血液透析前及定期(半年)進行丙型肝炎的篩查。
2、進行外科手術(shù)及侵入性診療操作前,告知患者可能的風(fēng)險和篩查意義,同意者篩查抗-HCV.
3、HCV感染女性患者所生的嬰兒應(yīng)進行丙型肝炎篩查,出生1個月后查HCV RNA.
4、被含有HCV血液或體液污染的注射器針頭或其他利器刺傷,或黏膜暴露于HCV陽性血液的醫(yī)務(wù)人員、急救人員或公共安全人員等,應(yīng)即時進行抗-HCV檢查,排除既往感染,12周后再復(fù)查HCV RNA,并根據(jù)首次檢測結(jié)果確定是否需要治療或后期跟蹤監(jiān)測。
5、擬從事明確有經(jīng)血傳播風(fēng)險操作工作(如大型外科手術(shù))的醫(yī)務(wù)人員,入職或崗前應(yīng)進行抗-HCV篩查,并建議其在定期體檢中復(fù)查該項目;若被含有HCV血液或體液污染的利器刺傷,需要2~4周后檢測HCV RNA,12周和24周后查抗-HCV和肝功能。若HCV RNA陽性,建議其進行抗病毒治療,并暫時避免高風(fēng)險手術(shù)操作,直至HCV RNA陰轉(zhuǎn)或不能測出。
總之,控制丙肝只有醫(yī)療機構(gòu)多部門、醫(yī)務(wù)人員和患者共同攜手努力才能取得成效(如圖所示)。
醫(yī)院感染管理部門和醫(yī)務(wù)部應(yīng)制定相關(guān)制度,對非感染??漆t(yī)護人員培訓(xùn)教育,提高患者主管醫(yī)生會診意識。 丙肝高危人群的重點部門應(yīng)主動監(jiān)測與管理。感染疾病科專業(yè)醫(yī)生有責(zé)任為所有抗-HCV陽性者提供會診、正確診療;向患者宣傳丙肝知識,如開設(shè)丙肝免費咨詢熱線、患者大課堂,張貼宣傳海報等,也可通過檢驗科化驗報告處給予警示告知患者;對高病毒載量患者采取血液隔離預(yù)防措施。對因漏診誤診造成丙肝醫(yī)院感染傳播者,應(yīng)追究責(zé)任。
醫(yī)務(wù)人員對抗-HCV陽性患者有告知責(zé)任;有責(zé)任和義務(wù)保護抗-HCV陽性患者的個人隱私;應(yīng)嚴格無菌侵入性操作,安全用血,避免醫(yī)療銳器誤傷,知曉緊急情況的規(guī)范處理。
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