1、病案介紹

(1）基本信息入院前5年出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多呈黃膿痰，可伴發(fā)熱,曾多次就診外院查胸部CT考慮“支氣管擴(kuò)張伴感染”。5年來(lái)反復(fù)因咳嗽、咳痰加重在外院住院治療。每年約1-2次，予以抗感染、止咳、化痰治療可改善。入院前2天出現(xiàn)咳嗽加重，咳黃膿痰，無(wú)發(fā)熱、咯血，伴氣促、胸悶，咳嗽劇烈及活動(dòng)后加重，無(wú)端坐呼吸、下肢浮腫，門(mén)診擬“支氣管擴(kuò)張伴感染”收住入院?；颊呒韧小案哐獕翰?級(jí)”病史2年。規(guī)律服用藥物治療血壓控制在正常范圍。2型糖尿病病史5年，空腹血糖控制6.1-7.8 mmol/L，餐后血糖達(dá)7.5-13mmol/L，口服阿卡波糖、二甲雙胍治療，治療期間血糖控制正常。動(dòng)脈粥樣硬化病史5年，定期復(fù)查，未特殊治療。否認(rèn)傷寒、病毒性肝炎、結(jié)核等傳染性疾病病史。個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史均無(wú)特殊。

（2）入院查體T:36.3℃ BP:120/66mmHg P:70次/分 R:28次/分，神志清楚，皮膚及鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心律70次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音3次/分，。雙下肢無(wú)浮腫，病理征未引出。

（3）輔助檢查（2019.05.15）胸部CT報(bào)告：雙肺氣腫、支氣管擴(kuò)張伴感染，余雙肺少許纖維性病灶血常規(guī)：WBC 11.82*109/L，N 9.08*109/L,N% 76.7%。炎癥指標(biāo)：CRP 56.1mg/L。PCT 0.05。血沉 123 mm/h。生化檢查：白蛋白 31.8g/L，血糖、腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)正常。尿糞常規(guī)正常。腫瘤標(biāo)志物：CA199 260.37IU/ml，CA125 111.3U/ml，細(xì)胞角蛋白 4.68 ng/ml，AFP、CEA、NSE大致正常。痰細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌涂片陰性。痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性。

（4）診治經(jīng)過(guò)

入院后囑患者低鹽低脂、糖尿病飲食，給予內(nèi)科I級(jí)護(hù)理，吸氧prn，同時(shí)行保護(hù)胃粘膜抑酸、抗感染、降脂穩(wěn)定斑塊治療，控制血糖、維持水電解質(zhì)平衡以及補(bǔ)液支持治療?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，初步診斷支氣管擴(kuò)張伴感染，鑒于多次入院，基礎(chǔ)疾病多，治療上給予比阿培南 0.3g  q8h，治療2周后觀(guān)察經(jīng)治療后患者咳嗽、氣促臨床表現(xiàn)無(wú)改善。

為尋求病因遂進(jìn)一步完善以下檢查：抗TB抗體（–），PPD 試驗(yàn)（–），痰抗酸染色涂片檢出抗酸桿菌。G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、新型隱球菌莢膜抗原測(cè)定均陰性；痰真菌涂片陰性、痰真菌培養(yǎng)陰性。肺功能：存在極重度限制性通氣功能障礙；鼻竇CT示：未見(jiàn)明顯異常。起初考慮肺結(jié)核或者非結(jié)核分枝桿菌肺病，待痰培養(yǎng)結(jié)果匯報(bào)提示:非結(jié)核分枝桿菌（龜分枝桿菌或膿腫分枝桿菌）。

最終診斷：非結(jié)核分枝桿菌肺病。

2019.06.26--2019.08.16 阿米卡星 0.4g qd ivgtt，頭孢西丁鈉 2.0g bid ivgtt ，克拉霉素 0.5g qd po，左氧氟沙星 0.5g  qd  po。

2019.08.16--2019.09.01  阿莫西林鈉克拉維酸鉀 1.2g q8h ivgtt，克拉霉素 0.5g  qd   po，左氧氟沙星0.5g qd po。治療近2月后咳嗽、咳痰、氣促等癥狀明顯改善。查體：脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓131/70mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律74次/分，律齊。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/分。

復(fù)查胸部CT：對(duì)比前片提示雙肺感染灶減前吸收，肺氣腫、支氣管擴(kuò)張，肺底少許纖維性病灶?；颊卟∏楦纳坪筠k理出院，隨訪(fǎng)期間未訴特殊不是。

2、綜合分析

（1）病因

非結(jié)核分枝桿菌（NTM）廣泛存在于水、土壤、灰塵中等自然環(huán)境中。目前尚未發(fā)現(xiàn)動(dòng)物傳染人以及人與人之間傳播的證據(jù)。目前普遍認(rèn)為人從環(huán)境中感染NTM而致病，水和土壤是重要的傳播途徑，如果存在易感因素、免疫力低下，使得機(jī)體免疫功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致發(fā)病。

（2）發(fā)病機(jī)制

NTM肺病女性患病率明顯高于男性，老年人居多，尤其是絕經(jīng)期婦女最為常見(jiàn)。大多數(shù)患者肺部已有基礎(chǔ)疾病，如COPD、支氣管擴(kuò)張癥、囊性纖維化、塵肺病、肺結(jié)核和肺泡蛋白沉著癥等，部分患者原有脊柱側(cè)彎、漏斗胸和二尖瓣脫垂等。1、致病過(guò)程與結(jié)核病相仿。2、NTM肺病常發(fā)生于結(jié)構(gòu)性肺部疾病的基礎(chǔ)上，如COPD、支氣管擴(kuò)張癥、囊性纖維化、塵肺病、肺結(jié)核病和肺泡蛋白沉著癥等，囊性纖維化基因型。

（3）病理生理

基本病理改變是肺部炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)的薄壁空洞，而纖維硬結(jié)灶、球形病變及胸膜滲出相對(duì)少見(jiàn)。病變多累及上葉尖段和前段，尤其是高分辨cT可清楚顯示NTM肺病的肺部病灶，可有結(jié)節(jié)影、斑片及小斑片樣實(shí)變影、空洞(尤其是薄壁空洞)影、支氣管擴(kuò)張、樹(shù)芽征磨玻璃影、線(xiàn)狀及纖維條索影、胸膜肥厚粘連等表現(xiàn)，且通常以多種形態(tài)病變混雜存在，由于NTM病程較長(zhǎng)、肺組織破壞較重及并發(fā)癥的存在。

（4）臨床表現(xiàn)

NTM肺病的臨床癥狀與肺結(jié)核極為相似，全身中毒癥狀等較肺結(jié)核輕?；颊叩呐R床表現(xiàn)差別較大，有的人沒(méi)有明顯癥狀，由體檢發(fā)現(xiàn)；有的人已進(jìn)展到肺空洞，病情嚴(yán)重；多數(shù)人發(fā)病緩慢，常表現(xiàn)為慢性肺部疾病的惡化，也可有急性發(fā)??；可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣急、盜汗、低熱、乏力、消瘦和萎靡不振等癥狀。主要體征：雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音，可出現(xiàn)胸腔積液、桶狀胸。

（5）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1).血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，CRP、血沉、降鈣素原可升高；痰抗酸染色涂片檢出抗酸桿菌。

2).肺功能：存在重度-極重度限制性通氣功能障礙；

3).痰培養(yǎng)提示:非結(jié)核分枝桿菌。

4).影像學(xué)檢查：往往提示肺部炎癥病變，可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、片樣實(shí)變、空洞和纖維條索狀，多位于雙肺上葉和下葉，支氣管擴(kuò)張多位于右肺中葉和左肺上葉舌段，還可以表現(xiàn)出樹(shù)芽征和磨玻璃樣影。

（6）診斷及鑒別診斷 

1).診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，可作出包括病因、病機(jī)、病理、并發(fā)癥的完整診斷。有以下表現(xiàn)提示：非結(jié)核分枝桿菌肺病有咳嗽、咳痰、氣促等癥狀明顯。出現(xiàn)雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。抗TB抗體（–），PPD 試驗(yàn)（–），G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、新型隱球菌莢膜抗原測(cè)定均陰性；痰真菌涂片陰性、痰真菌培養(yǎng)陰性。肺功能：存在極重度限制性通氣功能障礙；。胸部CT報(bào)告：雙肺氣腫、支氣管擴(kuò)張伴感染，余雙肺少許纖維性病灶痰抗酸染色涂片檢出抗酸桿菌，痰培養(yǎng)結(jié)果匯報(bào)提示:非結(jié)核分枝桿菌（龜分枝桿菌或膿腫分枝桿菌）。

2).鑒別診斷

①、肺結(jié)核：可出現(xiàn)乏力、午后低熱、夜間盜汗、咳嗽、咳痰等臨床表現(xiàn)，抗酸桿菌染色提示結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性，肺部CT提示雙形性、多部位、多鈣化病變，好發(fā)于上葉尖后段或者下葉背段，經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療有效。

②、彌漫性泛細(xì)支氣管炎：是以?xún)煞螐浡院粑约?xì)支氣管及周?chē)穆匝装Y為病理表現(xiàn)的呼吸道疾病，可以進(jìn)行肺功能、肺部病理活檢、冷凝集試驗(yàn)進(jìn)行鑒別診斷，可給予紅霉素、羅紅霉素抗感染治療有效果。

③、肺部真菌感染：可出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、咳嗽、咳白色粘液痰，偶有胸悶、氣喘等，痰真菌涂片或者痰真菌培養(yǎng)有助于診斷，必要時(shí)可檢查GM試驗(yàn)或者G試驗(yàn)，給予抗真菌治療有效。

（7）治療

1）、由于NTM的耐藥模式可因菌種不同麗有所差異，所以治療前進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)仍十分重要。

2）、盡管目前難以確定藥敏試驗(yàn)結(jié)果與臨床效果的相關(guān)性，但制定NTM病的治療方案時(shí)，仍應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和用藥史，選擇5～6種藥物聯(lián)合治療，強(qiáng)化期6～12個(gè)月，鞏固期12—18個(gè)月，在NTM培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療12個(gè)月以上。

3）、不同NTM病的用藥種類(lèi)和療程可有所不同：比如龜分枝桿菌感染推薦治療方案為妥布霉素、克拉霉素和喹諾酮類(lèi)藥物。療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)后12個(gè)月；堪薩斯分枝桿菌病推薦治療方案為利福平、異煙肼、乙胺丁醇，療程用至痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)12個(gè)月。膿腫分枝桿菌對(duì)克拉霉素、阿米卡星、頭孢西丁敏感。膿腫分枝桿菌肺病的推薦治療方案：采用1種大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物聯(lián)合1種或多種靜脈用藥物，對(duì)于肺部病變局限可考慮手術(shù)切除。

4）、不建議對(duì)疑似NTM肺病患者進(jìn)行試驗(yàn)性治療。

5）、對(duì)NTM肺病患者應(yīng)謹(jǐn)慎采用外科手術(shù)治療。

（8）預(yù)后

NTM的預(yù)后和感染部位、菌種存在明顯關(guān)系，非播散型、未與人型結(jié)核菌或HIV等混合感染的非結(jié)核分枝桿菌病，選擇合適的敏感抗生素治療，預(yù)后較好，免疫力低下且合并癥多的患者預(yù)后較差。經(jīng)過(guò)早期診斷、及時(shí)治療，大多數(shù)患者可治愈。播散型NTM不及時(shí)治療，可致多個(gè)組織受累，如果出現(xiàn)多臟器功能衰竭，可危及患者生命。

參考文獻(xiàn)：

［1］林果為、王吉耀等主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：2324-2329.

［2］陸再英、鐘南山等主編.內(nèi)科學(xué)［M］.第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：78-82.