1.病史簡(jiǎn)介

患者，男性，69歲，因“進(jìn)行性排尿困難2年，體檢發(fā)現(xiàn)PSA升高1周入院”。入院后完善泌尿系B超示：前列腺 Ⅲ°增生，雙腎及輸尿管正常；直腸指檢：前列腺Ⅲ°增大，中央溝變淺，質(zhì)韌，表面光滑，未觸及硬結(jié)。PSA：12.0ng/ml。初步診斷為：前列腺增生、前列腺癌待排（擬行前列腺穿刺活檢，因其它原因，患者及家屬堅(jiān)決要求行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)）。后于全麻下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)。手術(shù)時(shí)間約60分鐘左右，出血約100毫升左右。術(shù)后患者安返病房。予抗炎、補(bǔ)液對(duì)癥支持處理。術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.6°C，予退熱、補(bǔ)液對(duì)癥處理后體溫正常，生命征平穩(wěn)。

術(shù)后第一天中午出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，BP：86/56mmHg，T:38.0°C，HR：124bpm。心肺未聞及干濕啰音，腹部無陽性體征；留置尿管通暢，停持續(xù)膀胱沖洗，尿色清?？紤]感染性休克。給予急查血常規(guī)及血培養(yǎng)、血生化；CRP、PCT等感染相關(guān)因子，快速液體復(fù)蘇，更換抗生素為亞胺培南加強(qiáng)抗感染，同時(shí)給予氫化可的松、去甲腎上腺素維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。當(dāng)日6pm~9pm血壓維持100/60mmHg上下(泵推去甲腎上腺素），HR:110~134bpm，晚上出現(xiàn)咳嗽，咳痰，呈黃白色濃痰，無胸痛，咳血。 SPO2 88~91%(面罩給氧10L/min)，右上肺及左肺可聞及散在哮鳴音，右下肺呼吸音減弱。腹脹明顯，腸鳴音消失。急診生化：尿素氮8.15mmol/L，肌酐161.0umol/l，超敏C反應(yīng)蛋白159.89mg/L，急診血常規(guī)：白細(xì)胞22.84*10^9/L，NC90.2%。床旁胸片（見圖一）：1.雙肺感染伴右側(cè)胸腔積液，右下肺不張待排，2.右上縱膈影增寬。3.主動(dòng)脈增寬，心外形增大。4.右隔膨升。經(jīng)與患者家屬溝通病情后，于當(dāng)晚12點(diǎn)轉(zhuǎn)入ICU。

圖一：床旁胸片

轉(zhuǎn)入ICU后血壓70/40mmHg，予積極抗休克（四聯(lián)升壓藥）、氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染、補(bǔ)液。急診血常規(guī)：白細(xì)胞22.84*10^9/L，NC90.2%，HB78g/L，血乳酸4.2mmon/L?；颊呱w征能維持正常，仍持續(xù)高熱，血培養(yǎng)為綠膿桿菌， 6天后四肢有數(shù)個(gè)末端趾節(jié)的部分趾腹及甲床發(fā)黑（見圖二）。

圖二：末端腳趾趾腹及甲床發(fā)黑

術(shù)后2周行CT檢查，未發(fā)現(xiàn)有縱膈夾層動(dòng)脈瘤，雙肺感染；前列腺區(qū)發(fā)現(xiàn)有多個(gè)低密度病灶，考慮前列腺膿腫（見圖三）。再次向患者家屬交代病情后，在麻醉下行經(jīng)尿道前列腺膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后行氣管切開，經(jīng)抗炎，擴(kuò)血管治療后，體溫漸降至正常。四肢發(fā)黑的部分指腹及甲床一月后漸漸恢復(fù)正常。

圖三：術(shù)后2周CT檢查

2.討論

①前列腺電切術(shù)、前列腺穿刺術(shù)有其嚴(yán)格的手術(shù)指征。

前列腺電切術(shù)手術(shù)指征有：⑴出現(xiàn)反復(fù)尿潴留；⑵反復(fù)血尿；⑶反復(fù)泌尿系感染；⑷膀胱結(jié)石；⑸繼發(fā)性上尿路積水。

前列腺穿刺術(shù)指征：⑴直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)；⑵B超或MRI或CT發(fā)現(xiàn)異常影像；⑶PSA>10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值。⑷PSA 4—10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異常。

本例患者首先行前列腺穿刺活檢術(shù)，因患者家屬原因，穿刺活檢與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)一起，按照臨床治療原則來說不規(guī)范。

②經(jīng)尿道前列腺切出術(shù)前應(yīng)遵循嚴(yán)格的消毒步驟；淡碘伏水常規(guī)經(jīng)尿道注入尿道及膀胱，有助于減少術(shù)后的感染；術(shù)前糾正前列腺增生患者常常合并的尿路感染，術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素等可以降低患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

③膿毒性休克的死亡率非常高（25%以上），并且有逐年上升的趨勢(shì)，及時(shí)的診治對(duì)預(yù)后非常重要。休克1h內(nèi)正確治療，存活率＞80%；6h以后治療的生存率＜30%。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、尿少、神情淡漠等表現(xiàn)應(yīng)想到膿毒性休克的可能，快速的液體復(fù)蘇等抗休克，快速給予廣譜抗生素積極抗感染、首選去甲腎上腺素維持血壓；同時(shí)完善CRP、PCT等感染相關(guān)因子的檢查和血常規(guī)、血生化及動(dòng)脈血?dú)夥治?，評(píng)價(jià)有無灌注不足的表現(xiàn)，密切監(jiān)測(cè)尿量、生命體征。同時(shí)注意觀察腹部體征，排外有無腹腔間隔綜合征的可能。本例患者膿毒性休克來勢(shì)兇猛，最嚴(yán)重時(shí)需四種升壓藥才能維持血壓的穩(wěn)定。

④該例患者出現(xiàn)的四肢末端指腹發(fā)黑，皮膚壞死，我們考慮可能是患者休克時(shí)大劑量去甲腎上腺素的使用有關(guān)，經(jīng)使用擴(kuò)血管藥物后一月恢復(fù)正常。這也提醒我們：去甲腎上腺素雖然是膿毒性休克升壓藥的首先，但要注意其副作用。

3.小結(jié)

①前列腺電切術(shù)、前列腺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)前列腺膿腫出現(xiàn)重癥膿毒性休克的病例罕見，膿毒性休克一旦發(fā)生，病死率高，需引起臨床醫(yī)生重視。首先對(duì)于預(yù)防感染性休克的發(fā)生需要我們的重視諸如術(shù)前完善尿培養(yǎng)、血尿常規(guī)等檢查，嚴(yán)格的器械消毒；術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作，術(shù)前抗生素的預(yù)防；術(shù)后積極的抗感染等。一旦出現(xiàn)膿毒性休克，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒嚴(yán)格按照抗休克流程來處理。

②術(shù)后出現(xiàn)高熱長(zhǎng)久不退，CT發(fā)現(xiàn)前列腺膿腫形成，需要及時(shí)的外科干預(yù)，本例患者及時(shí)給予經(jīng)尿道前列腺膿腫切開引流術(shù)，對(duì)患者的后期康復(fù)起到至關(guān)重要的作用。

③隨著泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，感染已成為泌尿外科的主要死因；每一位泌尿外科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握膿毒性休克的診治原則。