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冠心病臨床用藥分析(6)

2012-01-13 14:57 閱讀:13123 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 責(zé)任編輯:申瓊鶴
[導(dǎo)讀] 冠心病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞,和(或)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病,統(tǒng)稱為冠心病。多發(fā)生于40歲以上,男性多于女性,在目前心臟病住院患者中占第1位。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍和程度不同,有不

    【處方2】

    美托洛爾25mg,每天2次,口服;

    卡托普利12.5mg,每天3次,口服;

    阿司匹林腸溶片300mg每天1次,口服;

    辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐時(shí)口服;

    哌替啶100mg,肌內(nèi)注射;

    低分子肝素5000u,每天2次,皮下注射,10~14天;

    0.9%氯化鈉注射液100ml,尿激酶150萬(wàn)U,靜脈滴注,30分鐘內(nèi)滴完;

    5%葡萄糖注射液500ml,硝酸甘油10mg,靜脈滴注10~30ug/min,1—2天;

    10%葡萄糖注射液500ml,胰島素l0U,10%氯化鉀10ml,靜脈滴注,每天一次,7~10天。

    適應(yīng)癥:ST段抬高性心肌梗死。

    分 析:在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成,使冠狀動(dòng)脈急性閉塞,是導(dǎo)致ST段抬高的AMI的原因。而冠狀動(dòng)脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時(shí)間窗,大約為6小時(shí)。在該時(shí)間窗內(nèi)使冠狀動(dòng)脈再通,可挽救瀕臨壞死的缺血心肌。

    對(duì)AMI進(jìn)行溶栓治療可明顯降低其病死率,癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療,降低病死率效果越明顯。但對(duì)6~12小時(shí)仍有胸痛及ST段抬高的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益。溶栓治療受益的機(jī)制包括挽救心肌和對(duì)梗死后心肌重塑的有利作用。

    (1)溶栓治療的適應(yīng)癥:①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥O.2mV,肢體導(dǎo)聯(lián)≥O.1mV),或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯,起病時(shí) 間<12小時(shí),年齡<75歲。對(duì)前壁心肌梗死。低血壓(收縮壓<100mmHg)或心律增快(>100次/分)患者治療意義更大;②ST段抬高,年齡≥75歲的患者,溶栓治療降低死亡率的程度低于75歲以下患者,治療相對(duì)益處降低;但對(duì)年齡≥75歲的AMI患者進(jìn)行溶栓治療,每lO00例中仍可多挽救10人生命,因此,慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮應(yīng)用。③ST段抬高,發(fā)病時(shí)間12~24小時(shí),溶栓治療受益不大,但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者,仍可考慮。

    (2)溶栓治療的禁忌證:①既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中,1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫瘤;③ 近期(2~4周)活動(dòng)性內(nèi)臟出血;④可疑主動(dòng)脈夾層;⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史;⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知的出血傾向,⑦近期(2~4周)創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間(>10分鐘)的心肺復(fù)蘇;⑧近期 (<3周)外科大手術(shù);⑨近期(<2周)在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù),⑩妊娠。

    (3)溶栓藥的選擇:尿激酶為我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓藥,可直接使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶,因而可溶解血栓。

    (4)溶栓步驟:溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型。即刻口服阿司匹林0.3g,以后每天0.3g,3~5天后改服50~150mg。尿激酶150萬(wàn)u加入0.9%氯化鈉注射液100ml中,30分鐘內(nèi)靜脈滴注,配合低分子肝素皮下注射,每日2次。

    血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)主要作用機(jī)制是通過(guò)影響心肌重塑、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。AMI早期使用ACEI能降低死亡 率,尤其是前6周的死亡率降低最顯著,而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無(wú)禁忌證的情況下,溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開(kāi)始使用ACEI。 ACE使用的劑量和時(shí)限應(yīng)視患者情況而定。一般來(lái)說(shuō),AMI早期ACEI應(yīng)從低劑量開(kāi)始逐漸增加劑量,例如初始給予卡托普利6.25mg作為試驗(yàn)劑量,一天內(nèi)可加至12.5mg,次日加至12.5~25mg,每日2次或每日3次。對(duì)于4-6周后無(wú)并發(fā)癥和無(wú)左心室功能障礙的AMI患者,可停服ACEI若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全,ACEI治療期應(yīng)延長(zhǎng)。ACEI的禁忌證:①AMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHg;②臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎 衰竭(血肌酐>265umol/L);③有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者;④對(duì)ACEI制劑過(guò)敏者;⑤妊娠、哺乳婦女等。如不能耐受ACEI者可選用血管緊 張索II受體阻斷藥氯沙坦等。

    上述藥物治療ST段抬高性心肌梗死,可縮小心肌梗死面積,減少心律失常,降低病死率。

    【處方3】

    美托洛爾25mg,每天2次,口服;

    依那普利10mg,每天1次,口服;

    阿司匹林腸溶片 75mg,每天1次,口服;

    辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐時(shí)口服。

    適應(yīng)癥:心肌梗死恢復(fù)期。

    分 析:心肌梗死后應(yīng)用B受體阻斷藥美托洛爾可明顯降低心肌梗死后的病殘率及死亡率,早用得益多而且可長(zhǎng)期有益,對(duì)心肌梗死高危人群即大面積或前壁梗死患者治療益處最大。注意其劑量需個(gè)體化。AMI后長(zhǎng)期應(yīng)用美托洛爾使死亡率下降最多的是高危的心肌梗死患者,即有心功能受損及心律失常的患者。對(duì)心肌梗死存活者長(zhǎng)期治療的建議:(1)除低?;颊咄猓瑹o(wú)美托洛爾禁忌證者,應(yīng)在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)開(kāi)始治療,并長(zhǎng)期服用。(2)非ST段抬高的心肌梗死存活者及中重度左心室衰竭或有美托洛爾相對(duì)禁忌證者,可在密切監(jiān)測(cè)下使用。

    心肌梗死后患者長(zhǎng)期服用阿司匹林可以顯著減少其后的死亡率。長(zhǎng)期用阿司匹林的患者發(fā)生心肌梗死時(shí)梗死范圍較小,并且常為非Q波梗死。所有AMI患者只要無(wú)禁忌證都應(yīng)長(zhǎng)期服用,常用量每日50-150mg。

    心肌梗死后應(yīng)用ACEI如卡托普利、依那普利等有助于改善恢復(fù)期心肌的重塑,減少急性心肌梗死的病死率,降低充血性心力衰竭的發(fā)生率。對(duì)年齡<75 歲、梗死面積大或前壁梗死、有明顯心力衰竭或左室收縮功能顯著受損而收縮壓>100mmHg的患者,應(yīng)長(zhǎng)期服用ACEI。可選用一種ACEI從小劑量開(kāi)始逐漸加量到臨床試驗(yàn)推薦的靶劑量(如卡托普利150mg/d,依那普利40mg/d)或最大耐受量。對(duì)于梗死面積小或下壁梗死無(wú)明顯左室功能障礙的 患者不推薦長(zhǎng)期應(yīng)用。

    以辛伐他汀或普伐他汀降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平,不僅可顯著降低冠心病事件的發(fā)生率(30%-40%)。并降低腦卒中的發(fā)生率,而且降低總死亡率(22%~30%)。他汀類治療的益處不僅見(jiàn)于膽固醇升高患者,也見(jiàn)于膽固醇正

    常的冠心病患者。不論性別、年齡(60歲以上)、是否合并高血壓、糖尿病或吸煙,患者使用他汀類治療均可受益。心肌梗死恢復(fù)期,應(yīng)用上述藥物可預(yù)防再梗死、降低心力衰竭的發(fā)生率,降低死亡危險(xiǎn)。

    4 無(wú)癥狀性心肌缺血

    無(wú)癥狀心肌缺血又叫無(wú)痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血,是指確有心肌缺血的客觀證據(jù)(靜息、動(dòng)態(tài)時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)心電圖示有ST段壓低,T波減低、變平或倒置等心肌缺血的客觀證據(jù);或心肌灌注不足的核素心肌顯像表現(xiàn)),但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。無(wú)癥狀心肌缺血分為以下三種類型。I型(安全無(wú)癥狀性心肌缺血):此型無(wú)癥狀,是偶然被發(fā)現(xiàn)有心肌缺血,有人估計(jì)在完全無(wú)冠心病癥狀的中年男性中(一般人群)占2%~5%。其預(yù)后與心絞痛患者相似。Ⅱ型(心 肌梗死后的無(wú)癥狀心肌缺血):心肌梗死后雖無(wú)心絞痛但確有心肌缺血存在者較為多見(jiàn)。此型患者預(yù)后較I型更為不良,尤其當(dāng)左心室功能異常時(shí),其死亡率為5%~6%。Ⅲ型(心絞痛伴有無(wú)癥狀心肌缺血):研究表明心絞痛患者中70%~80%同時(shí)存在無(wú)癥狀心肌缺血,并且可發(fā)生在不同類型的心絞痛中。必須指出,不穩(wěn)定型心絞痛患者伴有無(wú)癥狀心肌缺血常能引起致命性的心律失常,經(jīng)治療后癥狀消失但仍有心肌缺血存在,這是預(yù)后不良的重要指標(biāo)。

    【處方1】

    辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐時(shí)口服;

    阿司匹林腸溶片75mg,每天1次,口服;

    心血康0.2g,每天3次,飯后口服。

    適應(yīng)癥:完全無(wú)癥狀性心肌缺血。

    分 析:心血康為特有的藥用植物中提取的甾體總皂苷,具有活血化瘀、行氣止痛功能,能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈流量,改善心肌缺血,減慢心律和輕度降低血壓,降低心肌耗氧量,降低甘油三酯、血黏度,減少血小板聚集,改善微循環(huán),阻止或減少動(dòng)脈粥樣斑塊形成。偶有頭暈,頭痛,可自行緩解。少數(shù)病例空腹服用有胃腸道不適。

    辛伐他汀、阿司匹林、心血康聯(lián)合治療完全無(wú)癥狀性心肌缺血,可改善心肌缺血,降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生率。

    【處方2】

    辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐時(shí)口服;

    阿司匹林腸溶片75mg,每天1次,口服;

    復(fù)方丹參滴丸10丸,每天3次,口服。

    適應(yīng)癥:完全無(wú)癥狀性心肌缺血。

    分 析:復(fù)方丹參滴丸主要成分為丹參,三七、冰片,有活血化淤、理氣止痛功能,能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈流量,抑制血小板聚集,抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及內(nèi)膜增生,提高纖溶活性,降低全血黏度,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,抗氧化,清除自由基,保護(hù)缺血心肌和改善微循環(huán)。偶有胃腸道不適。

    辛伐他汀、阿司匹林、復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合治療完全無(wú)癥狀性心肌缺血,可改善心肌缺血,降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生率。


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