腦脊液的檢查
1.腦脊液常規(guī)檢查:腦脊液檢查是診斷結(jié)核性腦膜炎最重要的手段,也是觀察藥物治療的重要指標。以診斷為目的腰穿檢查腦脊液應(yīng)于治療開始前完成。TBM的典型表現(xiàn)是腰穿壓力增高,腦脊液輕度混濁或呈毛玻璃狀,放置后有薄膜或蛛網(wǎng)狀凝集物形成。白細胞中度增高,一般不超過500細胞/mm3。腦脊液白細胞超過1200細胞/mm3幾乎不見于結(jié)核性腦膜炎。
白細胞以淋巴細胞為主,但在疾病早期,很短時期內(nèi),可表現(xiàn)為多形核白細胞增多為主。腦脊液蛋白增高,一般介于100~500mg/dl,發(fā)病初期蛋白即超過300mg預(yù)示預(yù)后不良。疾病晚期,脊髓周圍腦脊液梗阻時,腦脊液變成黃色,蛋白可高達1000~1500mg/dl。腦脊液糖減低至40mg/dl以下,或低于同時所測血糖值的50%,隨病情進展糖含量逐漸降低?! ?/p>
但罕有達到化膿性腦膜炎所見到的極低值。腦脊***化物濃度也降低,多數(shù)情況下是繼發(fā)于抗利尿激素分泌不良或腎上腺結(jié)核造成的血清氯濃度降低所致。腦脊液蛋白增高時,氯化物濃度也下降。在結(jié)核性腦膜炎患者,低氯血癥和腦脊液蛋白增高同時出現(xiàn)時,腦脊***化物可低于110mEq/L?! ?/p>
2.腦脊液抗酸染色和培養(yǎng):腦脊液離心涂片,抗酸染色后鏡檢是早期確診結(jié)核性腦膜炎的最重要手段。檢查涂片的數(shù)目越多,檢查時間越長,發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌的陽性的機率也越高。鏡檢30~90分鐘可使陽性率高達91%。多次腰穿反復檢查腦脊液能使陽性率更加增高,甚至治療開始后復查亦有可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌?! ?/p>
腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率介于45%~90%之間,成功的關(guān)鍵在于培養(yǎng)腦脊液的多少和化驗室的技術(shù)條件。培養(yǎng)需3~4周后方有結(jié)果,故抗結(jié)核治療不能等待和依賴培養(yǎng)結(jié)果?! ?/p>
3.腦脊液的其他檢查:近年發(fā)展的幾種能較精確和快速診斷結(jié)核性腦膜炎的試驗,在有條件的醫(yī)院可以用為輔助診斷手段?! ?/p>
(1)聚合酶鏈反應(yīng)(Polymerase Chain Reaction,PCR):用以驗出腦脊液中結(jié)核分枝桿菌的DNA。敏感度迖32%-100%,假陽性率只有0~10%,操作和技術(shù)經(jīng)驗和采集腦脊液標本的多少(至少10ml)是決定高陽性率的關(guān)鍵。PCR快速,1天內(nèi)即可獲得結(jié)果;即或給予治療,PRC陽性結(jié)果仍可維持幾周不變?! ?/p>
(2)其他:腺苷脫氨酶活動劑量化試驗(Dosification Of Adenosine Deaminase Activity):此實驗檢查腦脊液中腺苷脫氨酶活動是否增高;腦脊液中此酶的增高反應(yīng)細胞介導的免疫反應(yīng)的增高,以區(qū)別于其他性質(zhì)的感染,特別在成人的價值更大。溴分配試驗(Bromide Partition Test):檢查血腦屏障的是否改變,有助于和無菌性及病毒性腦膜炎鑒別?! ?/p>
酶聯(lián)免疫吸附劑試驗(Enzyme-Linked Immunosorbent Assay):可驗出腦脊液中分枝桿菌可溶性抗原或抗體。這些檢查都具有快速,敏感性高和特異性高等特點。另外,過去誤認為腦脊液中氯化物含量的減低是結(jié)核性腦膜炎的特異性標志,現(xiàn)已闡明腦脊***化物的減低只不過是血清氯化物水平低下的結(jié)果,所以沒有診斷價值?! ?/p>
結(jié)核菌素試驗
結(jié)核菌素試驗是測定拖延型超過敏的手段,當軀體感染患結(jié)核感染時,產(chǎn)生的特殊免疫反應(yīng)為細胞介導的免疫反應(yīng),從而出現(xiàn)拖延型超過敏現(xiàn)象。一旦結(jié)核菌素試驗呈現(xiàn)陽性,將長期維持不變。所以結(jié)核菌素試驗陽性的結(jié)果無法區(qū)別過去感染和當前感染?! ?/p>
在結(jié)核病發(fā)病率不高的地區(qū)和人群,兒童結(jié)核菌素試驗陽性和成年人的結(jié)核菌素試驗由陰性轉(zhuǎn)陽有助于診斷。陰性反應(yīng)不能排除結(jié)核性腦炎。陰性反應(yīng)患者常于抗結(jié)核治療后轉(zhuǎn)為陽性。嚴重衰弱,營養(yǎng)不良或經(jīng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療,免疫功能缺陷的患者以及結(jié)核病的晚期或終末期患者的結(jié)核菌素試驗皆多呈陰性反應(yīng)?! ?/p>
肺和其他器官的結(jié)核病變
多數(shù)結(jié)核性腦膜炎病人,特別是兒童身體其他部位常有活動性結(jié)核,一般在肺,其次為骨和腎。一些病人,主要是成年人只能發(fā)現(xiàn)不活動的肺病變,而另一些病人則全無神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核可見。部分病人,不論存在粟粒性肺結(jié)核與否,眼底檢查都能發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié),早期呈圓形,比周圍脈絡(luò)膜淡且白,后期邊界清晰呈一血素小點?! ?/p>
85%的病人血沉增快,低血鈉和低血氯很常見,這是由于抗利尿激素分泌不良所致。凡有無菌性腦膜炎同時伴發(fā)抗利尿激素分泌不良,其病源多為結(jié)核性。粟粒性肺結(jié)核患者血清堿性磷酸酶普遍增高?! ?/p>
神經(jīng)放射學診斷
頭顱CT和MRI無診斷腦膜炎的直接價值。但在排除其他疾病,評價并發(fā)癥的性質(zhì),估計預(yù)后和監(jiān)護病情進展和治療反應(yīng)上極為有用。故于病人發(fā)生局限性神經(jīng)系功能缺損和顱內(nèi)壓增高時應(yīng)進行相應(yīng)的神經(jīng)放射學檢查?! ?/p>
大部分結(jié)核性腦膜炎患者的頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦膜的炎性病變和并發(fā)癥的影像學表現(xiàn),如腦室增大,多為交通性腦積水。顱底稠厚的滲出物在造影劑增強檢查時表現(xiàn)為明顯的造影劑增強區(qū)并清晰地勾畫出腦池和外側(cè)裂的輪廓,此外還可見低密度區(qū),特別于基底節(jié)和外側(cè)裂周圍多見,是動脈炎阻塞所致的腦梗塞的征象。伴發(fā)結(jié)核瘤時,表現(xiàn)為造影劑增強和占位病變,治療后數(shù)月方能消失。晚期的影像學表現(xiàn)有腦萎縮,腦積水,腦膜鈣化和腦梗死遺留的腦軟化?! ?/p>
動脈造影可發(fā)現(xiàn)腦基底血管病變,這些血管表現(xiàn)為階段長短不等的均勻一致的狹窄,或呈串珠樣表現(xiàn),或完全閉塞。這些變化或是由于血管炎所致;或是由于腦基底處滲出物的機械性壓迫和炎性病變侵及腦血管所致。 這些血管改變一般見于重癥病人和有嚴重神經(jīng)系功能缺損的病人。
鑒別診斷
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