慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸的診治經(jīng)驗(yàn)
2018-12-12 15:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：劉海軍
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 胸腔閉式引流仍是治療慢性阻塞性肺疾病合并氣胸的最好方法。
慢性支氣管炎由于長(zhǎng)期氣道炎癥使細(xì)支氣管官腔狹窄，形成不完全阻塞，于是患者吸氣時(shí)氣體進(jìn)入肺泡，呼氣時(shí)氣道過早閉合，肺泡殘氣量增加，使肺泡過度充氣，長(zhǎng)期反復(fù)氣道感染和慢性氣道炎癥，使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁，導(dǎo)致多個(gè)肺泡融合形成肺大皰，肺大皰使肺泡壁毛細(xì)血管受壓，致其供血減少?gòu)亩偈狗闻荼趶椥詼p退，阻塞性肺疾病肺氣腫患者大多數(shù)支氣管壁長(zhǎng)時(shí)間在充血水腫狀態(tài)之中，大量纖維組織增生使得管壁在脆性狀態(tài)之下，平滑肌本身彈力纖維被破壞或者發(fā)生變性，使呼吸通路障礙，于是大量肺大皰出現(xiàn)，此時(shí)有誘因，如患者有力咳嗽或便秘排便等突發(fā)胸內(nèi)壓增高，極有可能使肺大皰破裂進(jìn)而并發(fā)氣胸[1]。就像吹氣球一樣，只要持續(xù)吹而不放氣，氣球壁逐漸變薄，一定會(huì)吹破的。
氣胸是胸膜破裂氣體進(jìn)入胸膜腔后產(chǎn)生，抬舉重物，咳嗽、噴嚏、屏氣或高喊、大笑等常為誘因，慢性阻塞性肺疾病病人突發(fā)胸憋、氣短，活動(dòng)后加重，呼吸困難，有瀕死感，應(yīng)懷疑氣胸發(fā)作，行胸部X線片一般均可診斷，而胸部CT不僅可以診斷氣胸，還可以發(fā)現(xiàn)氣胸的原因。故筆者認(rèn)為臨床醫(yī)生不應(yīng)局限于聽診肺部啰音的存在而診斷為慢支、肺氣腫合并感染或慢阻肺急性發(fā)作，給予抗感染保守治療后患者病情加重出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)才想到胸部正位片，發(fā)現(xiàn)氣胸。因?yàn)殚L(zhǎng)期慢支、肺氣腫的病人，肺順應(yīng)性降低，肺功能極差，儲(chǔ)備功能減低，肺組織稍有氣體壓迫，少量氣胸（胸部正位片是肺組織壓縮10%-30%）即可出現(xiàn)明顯呼吸困難，而此時(shí)患者肺部呼吸音可以聽到啰音。
對(duì)于慢性阻塞性肺疾病出現(xiàn)氣胸的治療，筆者臨床體會(huì)認(rèn)為，應(yīng)首選胸腔閉式引流術(shù)治療，同時(shí)給予低流量吸氧，抗感染治療。因?yàn)槁宰枞圆∪朔谓M織經(jīng)長(zhǎng)期炎癥破壞肺彈性差，肺組織纖維化嚴(yán)重，行胸腔穿刺，氣體不能完全抽盡，而且由于肺氣腫使肺泡壁薄弱，且代償使肺體積相對(duì)增大，容易穿破肺，對(duì)肺組織膨脹不利，對(duì)感染控制不利。行胸腔閉式引流應(yīng)盡早盡快，最大限度地解除對(duì)肺的壓迫，改善病人癥狀，減少呼吸衰竭發(fā)生。對(duì)于引流管口徑問題，近年來提倡微創(chuàng)，細(xì)小管徑引流，甚至使用中心靜脈導(dǎo)管穿刺引流，筆者認(rèn)為長(zhǎng)期慢阻肺病人，特別是多次氣胸復(fù)發(fā)，或CT診斷存在肺大皰病人，不提倡細(xì)管引流，因引流不暢，易堵塞等原因應(yīng)盡量使用粗管引流，引流管徑在F20#以上為佳。引流1周內(nèi)引流通暢無氣泡排出，肺膨脹良好的病人，可行吹氣球、下床活動(dòng)等鍛煉呼吸功能的方法促使肺膨脹、愈合，有利拔管；對(duì)于引流1周內(nèi)引流管通暢無氣泡排出，肺膨脹不良病人，考慮行低壓力（20-25cmH2o）負(fù)壓吸引，促使肺膨脹又不至于使閉合的破口再次破裂；而對(duì)于2周以上患者仍氣胸不愈合，引流氣體排出不斷，肺膨脹差的病人，從一般狀況及心肺功能，以及肺大皰占位，有效通氣肺組織容積等方面評(píng)估病情，條件允許可行胸腔鏡肺大皰切除術(shù)加胸膜摩擦術(shù)治療，也可行小切口肺大皰切除術(shù)治療，但是一定要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，心肺功能衰竭者開胸手術(shù)要慎重，因有術(shù)后持續(xù)肺部漏氣不愈合可能，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重感染致多臟器衰竭死亡可能，故胸腔閉式引流仍是治療慢性阻塞性肺疾病合并氣胸的最好方法。
參考文獻(xiàn)
[1]代文.老年慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床觀察與治療[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)旬刊,2014,24(4):153-154.
參考文獻(xiàn)
[1]代文.老年慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床觀察與治療[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)旬刊,2014,24(4):153-154.
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