您所在的位置:首頁 > 呼吸科醫(yī)學進展 > 臨床醫(yī)生看到的,未必是真相
臨床大夫總是在跟各種問題打交道,例如患者的主訴(癥狀、體征)或者異常的化驗檢查,處理這些問題的前提是什么?我們先看兩個真實病例:
【案例一】
某年的某個夜班,跟班同學跟我講“3床那位COPD、腦梗后氣管切開的患者又氣喘發(fā)作了,之前已有多次類似情況,是不是按此前的處理給予解痙平喘?”“不急,我們先看看他”.
這個七十多歲的患者COPD并哮喘是明確的,半年前因大面積腦梗而行氣管切開,現(xiàn)在生活不能自理、運動性失語,還有老年癡呆。我看他煩躁不安,呼吸急促,血壓高、心律快,低流量吸氧下,脈氧飽和度100%,聽診喉鳴音明顯的傳導到整個肺部。是氣道梗阻?哮喘發(fā)作?急性心衰?還是?
“怎么那么臭”,一位跟班神經(jīng)科的輪轉(zhuǎn)生問道。脫掉患者的褲子,我們看到他褲子上沾滿大便——紙尿褲漏了。“剛才睡覺了,沒注意,現(xiàn)在就弄趕緊”,陪護的阿姨很不好意思的說。
兩分鐘后,患者的“呼吸困難”消失了,生命體征平穩(wěn)。
真相大白:由于大便弄臟了褲子,患者無法表達,所以情緒激動的報警,便讓我們看到了“急性呼吸困難”.
【案例二】
又是某個夜班,一位氣管插管、機械通氣、肺部感染的老年患者突發(fā)躁動、氣促,血壓高、心律快,脈氧正常,肺部聽診呼吸音粗,肺底少許濕啰音。統(tǒng)計護理記錄14小時出入量:入量1700ml,尿量500ml.同學問“考慮急性心衰?給予利尿?”
仔細查對,從下午四點半外出行CT檢查后就未再排尿。留置尿管,膀胱叩診充盈。順著尿管往下看,尿管被夾閉了。打開尿管,尿液通暢的流出。幾分鐘后,患者“呼吸困難”消失。
真相大白:
為了外出檢查而夾閉了尿管,卻因工作繁忙一時疏忽未將尿管打開。我們便看到了類似“急性心衰”發(fā)作。
類似的案例很多,給我們的啟發(fā)是什么?
肖大夫以為,臨床工作中要時刻提醒自己:我們看到的,未必是真的。確認問題的真?zhèn)?,是我們面對問題、解決問題的前提。那就是,別把表征當問題,要透過現(xiàn)象看本質(zhì)。
有哪些因素造成假象呢?至少可以從醫(yī)護人員、病人(也包括家屬)、設備三方面考慮。
所謂“眼見為實”,前提是理性分析。前面提到兩個臨床真實案例,目的就是告訴大家:我們看到問題時,首先要確認問題,其次才是處理問題。
問題當然就有輕重緩解,也有簡單復雜。問題既可以是主訴、體征,也可以是某種檢查檢驗結(jié)果,更可以是某種場景。不急的問題,可以慢慢分析,緊急的問題需要緊急分析,甚至邊分析邊處理。識別問題的特性考驗大夫的能力。每個醫(yī)生在行醫(yī)過程中都或多或少的逐漸建立起關(guān)于問題的“個人分類與索引”,有些知識來自書本,很多來自個人經(jīng)驗。當你聽到某個問題或關(guān)鍵詞時,你的反應是不一樣的,如“餐后血糖20mmol/L”與“突發(fā)意識障礙”,這就與你對問題的輕重排序有關(guān)。在夜班這樣一個特殊時間段里,大夫的使命在于處理突發(fā)問題,在于發(fā)現(xiàn)隱患,排除和處理危及生命的急癥。當我們發(fā)現(xiàn)問題時,都要進行問題真實性確認。
影響問題的真實性有哪些因素呢?
我以為,至少包括醫(yī)護人員的能力(基本功,經(jīng)驗,細致嚴謹程度、思維嚴密性等)、患者和家屬的能力(疾病特點,文化程度,表達能力,配合程度等)以及設備的能力(如檢查檢驗的方法與手段,設備的質(zhì)量控制等)。我們分析問題時,可以多從這么幾個方面著手,逐漸建立起比較嚴密的分析過程。
以脈氧飽和度報警為例,確認這個數(shù)值是否真實至少包括幾個方面:(1)患者狀況的評估;(2)測量真實性評估:如局部血運不良造成干擾(如血壓計袖帶與脈氧計在同一側(cè);患者本身的末梢循環(huán)不良)或儀器故障;(3)最可靠的確認是:動脈血氣+患者情況分析。
又以如何確認尿量的真實性為例(護士報告:12小時統(tǒng)計入量2000ml,尿量500ml,是否處理?),至少也涉及這么幾個方面:(1)出入量統(tǒng)計方法是否合理,計算是否準確;(2)患者有沒有尿潴留情況(未留尿管時是否存在尿潴留;留尿管時是否存在尿管堵塞或夾閉);(3)患者狀況的評估。
你會發(fā)現(xiàn),確認一個問題真實性的過程會衍生出許多子問題需要確認,實際有鑒別診斷思維不斷參與。我們要不斷積累確認問題的思維方法和過程。上述的問題應屬比較容易分析的,有些問題確認是困難的,例如前篇案例一。
幾個問題分享給大家,一起思考,看怎么來確認它的真實性:(1)末梢血糖2.7mmol/L;(2)血壓195/75mmHg;(3)心電監(jiān)護提示心律180次/分。
PS:合理思維方法的養(yǎng)成,對一個大夫能否成長影響深遠,也是評判大夫成熟度的好指標。肖大夫是年輕好學的小大夫,本文純屬興趣與學習。大家且看且思考,多加指正。
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