胃食管反流?。℅ERD）是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管引起反酸、胃灼痛等癥狀和食管黏膜的損害，以及口咽、喉、氣道等食管以外組織的損害，是臨床上的常見病、多發(fā)病。本病在西方國(guó)家較為常見，患病率為10%-20%.我國(guó)胃食管反流病的患病率為5.77%,北京、上海、西安等大城市的患病率更可高達(dá)16.98%,低于歐美國(guó)家。但近年來隨著我國(guó)國(guó)民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的西化，該病的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。

    GERD的典型癥狀為燒心、反流。但是從門診病人的就醫(yī)情況看，將近30%患者并未出現(xiàn)常見的燒心、反流癥狀，而是表現(xiàn)為咽部異物感、吞咽困難、聲音嘶啞、非心源性胸痛、慢性咳嗽等。正是由于這個(gè)疾病的癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，“走錯(cuò)門診”的事情時(shí)有發(fā)生。這就提示我們不僅要注意GERD的食管表現(xiàn)，更要重視其食管外的表現(xiàn)，使患者能得到及時(shí)、正確的診斷與治療。

    一直以來，不同國(guó)家發(fā)布了不同的GERD的診斷和治療的指南，在臨床造成一些混亂，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)診斷不足或診斷過度。2006年在加拿大的蒙特利爾，來自包括中國(guó)在內(nèi)的18個(gè)國(guó)家的44位專家，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，達(dá)成了胃食管反流病的全球共識(shí)意見，制定了一個(gè)廣泛為醫(yī)生、患者接受的GERD全球共識(shí)定義和分類。新的共識(shí)定義將GERD的表現(xiàn)分為食管綜合征和食管外綜合征，食管外綜合征再分為明確相關(guān)和可能相關(guān)。新的定義允許以癥狀診斷疾病，如果發(fā)現(xiàn)黏膜損傷時(shí)進(jìn)一步確定診斷。見表1.

    GERD的發(fā)病因素有哪些？

    GERD是與酸或膽汁相關(guān)的上胃腸動(dòng)力障礙性疾病，是由于食管對(duì)胃、十二指腸內(nèi)容物反流的防御機(jī)制下降，引起攻擊因子胃酸及胃蛋白酶、膽鹽、胰酶等對(duì)食管黏膜的攻擊作用。胃食管反流病的病理生理機(jī)制，主要是由于抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用增強(qiáng)的結(jié)果。

    其原因有：

    1、下食管括約肌功能失調(diào)：下食管括約肌是食管末端長(zhǎng)3-4厘米的環(huán)形肌束。正常人靜息時(shí)為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流入食管。一些因素可導(dǎo)致下食管括約肌壓降低，如某些激素（如膽囊收縮素、胰高血糖素等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣拮抗劑、安定等）。另外，當(dāng)懷孕、腹水、嘔吐、負(fù)重引起的腹內(nèi)壓增高及胃內(nèi)壓增高（如胃排空延遲），均可引起其壓力相對(duì)降低而導(dǎo)致胃食管反流。一過性下食管括約肌松弛（TLESR）是近年研究發(fā)現(xiàn)影響胃食管反流的一個(gè)重要因素，是指在非吞咽情況下括約肌出現(xiàn)自發(fā)性松弛，而且松弛時(shí)間明顯長(zhǎng)于吞咽時(shí)松弛的時(shí)間。因此易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流入食管。

    2、食管清除能力降低：生理狀態(tài)下，吞咽后食管體部出現(xiàn)由上向下蠕動(dòng)，將食物向胃內(nèi)推進(jìn)。遇有反流時(shí)，內(nèi)容物使食道擴(kuò)張，通過神經(jīng)反射也可促發(fā)蠕動(dòng)，達(dá)到清除作用。而胃食管反流病患者的這種清除功能常減弱，酸性的胃內(nèi)容物長(zhǎng)時(shí)間作用于食管黏膜產(chǎn)生損害。唾液能有效中和胃酸，到達(dá)食管起化學(xué)清除作用。各種原因?qū)е碌耐僖悍置跍p少，可導(dǎo)致食管炎的發(fā)生。如干燥綜合征患者食管炎的發(fā)病率非常高。

    3、食管黏膜屏障功能下降：食管組織抵抗力包括上皮前、上皮和上皮后三部分的屏障作用。任何導(dǎo)致食管黏膜屏障作用下降的因素（如長(zhǎng)期吸煙、飲酒以及抑郁等），將使食管黏膜不能抵御反流物的損害。

    4、在上述防御機(jī)制下降的基礎(chǔ)上，反流物**、損傷食管黏膜。受損的程度與反流物的質(zhì)和量有關(guān)，也與黏膜接觸的時(shí)間、**有關(guān)。其中損害食管黏膜最強(qiáng)的是胃酸和胃蛋白酶，尤其在pH<3時(shí)，使黏膜上皮蛋白變性，同時(shí)胃蛋白酶呈活化狀態(tài)消化上皮蛋白。當(dāng)胃內(nèi)pH為堿性時(shí)，膽汁和胰酶則成為主要的攻擊因子。

    GERD有哪些臨床表現(xiàn)？

    1. GERD所致食管疾病及其表現(xiàn)

    1.1 食管表現(xiàn)的典型癥狀：燒心和反流是最常見的癥狀，而且具有特征性。常在進(jìn)食1小時(shí)后出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重，部分患者燒心和反流癥狀可在夜間入睡時(shí)發(fā)生。

    1.2 食管表現(xiàn)的非典型癥狀：指除燒心和反流之外的食管癥狀。胸痛由反流物**食管引起，疼痛發(fā)生在胸骨后，嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，又是酷似心絞痛，伴或不伴有燒心和反流。吞咽困難見于部分患者，可能由于食管痙攣或功能紊亂、癥狀呈間歇性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。少部分患者吞咽困難是由食管狹窄引起，此時(shí)吞咽困難可呈持續(xù)性或進(jìn)行性。有嚴(yán)重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者可伴有吞咽疼痛。

    1.3 食管的并發(fā)癥

    上消化道出血：因食管黏膜糜爛及潰瘍可以導(dǎo)致上消化道出血，臨床上表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便以及不同程度的缺鐵性貧血。

    食管狹窄：食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄。

    Barrett食管： Barrett食管內(nèi)鏡下的表現(xiàn)為正常呈現(xiàn)均勻粉紅帶灰白的食管黏膜出現(xiàn)胃黏膜的橘紅色，分布可為環(huán)形、舌行或島狀。Barrett食管是食管腺癌的癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高30-50倍。

    2、GERD所致食管外疾病及其表現(xiàn)

    2.1 呼吸系統(tǒng)疾病及表現(xiàn)

    GERD可引起多種呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘、夜間呼吸睡眠暫停、吸入性肺炎、肺纖維化、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、COPD等。調(diào)查顯示，哮喘患者伴GERD占59.2%,50%以上呼吸睡眠暫?；颊吆喜⒁归g反流。COPD患者GERD也高于正常人群。這些癥狀的發(fā)生被認(rèn)為是由胃食管反流導(dǎo)致的微顆粒吸入和外周/中樞神經(jīng)反射引起，與呼吸道缺乏抗反流的廓清機(jī)制和黏膜固有層的保護(hù)作用，故胃酸可直接損害氣管黏膜，即使微量的反流也可引起咽喉或氣道癥狀；其次，胃內(nèi)反流物的吸入致支氣管收縮；再者，食管酸浸潤(rùn)引起膽堿能神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)，作用于氣道微血管，導(dǎo)致其滲出增加。哮喘合并GERD的患者接受食管內(nèi)酸灌注試驗(yàn)，可引起氣道痙攣，氣道阻力增加，亦進(jìn)一步證實(shí)了兩者的關(guān)系。

    2.2 耳鼻咽喉疾病及癥狀

    據(jù)統(tǒng)計(jì)，10%的耳鼻喉科就診患者存在反流癥狀和體征。耳鼻咽喉疾病可見分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、咽炎、喉炎、聲帶潰瘍/肉芽腫/結(jié)節(jié)、癔球癥、咽部異物感等。關(guān)于咽喉反流有關(guān)機(jī)制，多數(shù)研究認(rèn)為胃酸、胃蛋白酶對(duì)咽喉部黏膜及周圍組織的直接損傷，與食管相比咽喉部黏膜本身對(duì)胃酸損傷更敏感有關(guān)。

    胃食管反流可能是兒童和青少年中耳炎的重要原因，有證據(jù)顯示在中耳炎流出液檢出的胃蛋白酶原和胃蛋白酶高出血清的1000倍，故推測(cè)胃反流液進(jìn)入中耳腔是重要的始動(dòng)原因，且經(jīng)pH監(jiān)測(cè)證實(shí)存在酸反流，并用PPI治療4周以上癥狀明顯緩解。但是尚缺乏隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

    2.3 口腔癥狀

    牙侵蝕、口腔潰瘍、口臭、腭部/懸雍垂紅斑、口腔酸/燒灼感等癥狀與GERD相關(guān)。研究顯示，牙侵蝕患者中約20%-50%伴GERD（健康人群為2%-19%），而GERD中55%患牙侵蝕（正常人群為10%）。此現(xiàn)象與近端食管或口腔酸暴露的嚴(yán)重程度有關(guān)，故GERD患者應(yīng)常規(guī)檢查口腔。

    2.4 心源性胸痛胸痛

    是GERD最常見的表現(xiàn)，須通過心電圖、冠狀動(dòng)脈造影、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和完整的病史以排除心源性原因。有研究顯示，心肌梗死、心絞痛事件可由GERD誘發(fā)，食管內(nèi)酸灌注試驗(yàn)可明顯降低勞力性心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)耐受和減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的冠狀動(dòng)脈血流量。

    GERD的診斷

    1.依據(jù)GERD癥狀群作出診斷：蒙特利爾共識(shí)提出，依據(jù)GERD癥狀群作出診斷：（1）有典型的燒心和反流癥狀，無(wú)幽門梗阻或消化道梗阻的證據(jù)。（2）有食管外癥狀（與反流相關(guān)或可能相關(guān)的咳嗽、哮喘等）和反流癥狀。（3）僅有食管外癥狀，卻無(wú)典型的燒心和反流，暫不能診斷GERD,需了解食管外癥狀發(fā)生的時(shí)間、與進(jìn)餐和**的關(guān)系及其他誘因；注意有無(wú)癥狀重疊（如GERD同時(shí)伴有腸易激綜合征、功能性消化不良）、睡眠障礙以及焦慮、抑郁狀態(tài)等。亦可借助癥狀調(diào)查問卷通過讓患者癥狀自評(píng)，包括嚴(yán)重程度及頻度，可為診斷GERD提供有力證據(jù)。目前常用的調(diào)查問卷有反流性疾病問卷（RDQ）和胃食管反流病問卷（GerdQ）。RDQ及GerdQ均已被臨床醫(yī)師接受，其在費(fèi)用、患者接受性及便捷性方面都有一定優(yōu)勢(shì)。研究顯示，GERDQ具有較高的精確性（精確性程度達(dá)到消化專科醫(yī)師水平）。GerdQ與PPI試驗(yàn)兩者聯(lián)合對(duì)GERD的診斷有更大的價(jià)值。

    2.胃鏡檢查：我國(guó)歷次《胃食管反流病共識(shí)意見》均將內(nèi)鏡檢查列為GRED常規(guī)首選檢查手段。內(nèi)鏡結(jié)合病理活檢有利于明確病變性質(zhì)，排除器質(zhì)性病變。對(duì)于癥狀發(fā)作頻繁、程度嚴(yán)重、伴有報(bào)警征象或有腫瘤家族史的患者，應(yīng)先予胃鏡檢查，確定有無(wú)糜爛性食管炎（RE）、有無(wú)合并癥和并發(fā)癥（如食管裂孔疝、食管炎性狹窄、食管癌等）。對(duì)于RE,常規(guī)胃鏡可觀察食管黏膜破損情況極其嚴(yán)重度，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于缺乏內(nèi)鏡檢查客觀表現(xiàn)的GERD患者可采用放大染色內(nèi)鏡診斷微小病變，透射電鏡可顯示遠(yuǎn)端食管黏膜組織的上皮細(xì)胞間隙。亞甲藍(lán)染色對(duì)于發(fā)現(xiàn)Barrett食管、不典型增生和早期癌變有很大幫助。另外，熒光內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、窄光譜成像技術(shù)、食管內(nèi)膠囊內(nèi)鏡等的應(yīng)用，為GERD的診斷提供了很大的幫助，但目前尚缺乏相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。需行內(nèi)鏡檢查的危險(xiǎn)因素見表1.

    3.診斷性治療（試驗(yàn)性治療）對(duì)于無(wú)報(bào)警癥狀的擬診患者及疑有反流相關(guān)的食管外癥狀者，尤其是胃鏡檢查陰性病人，可用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）診斷性治療 （PPI試驗(yàn)性治療）：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,2次/d,連續(xù)7-14d,服藥后癥狀明顯改善者，即PPI試驗(yàn)陽(yáng)性，支持酸反流相關(guān)性GERD的診斷。PPI試驗(yàn)陰性者可能是：（1）使用抑酸藥不足量不規(guī)范；（2）存在非酸反流導(dǎo)致的癥狀；（3）癥狀非反流引起。PPI試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)了癥狀與胃酸的關(guān)系，即反流相關(guān)性檢查，具有方便、可行、無(wú)創(chuàng)和敏感性高的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)GERD診斷陽(yáng)性符合率為81%,診斷GERD的同時(shí)還啟動(dòng)了治療。但PPI試驗(yàn)只能明確GERD存在，無(wú)法區(qū)分RE或NERD,特異性不高。

    4.胃食管反流的證據(jù)：（1）24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)阻抗檢測(cè)：24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)能詳細(xì)顯示酸反流、晝夜酸反流規(guī)律、酸反流與癥狀的關(guān)系以及對(duì)治療的反應(yīng)，使治療個(gè)體化。食管多通道腔內(nèi)阻抗檢測(cè)是近年發(fā)展的檢測(cè)GERD新技術(shù)，目前已廣泛用于GERD患者的檢測(cè)，與24h食管pH檢測(cè)聯(lián)合不僅可識(shí)別食管內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)方向，還可識(shí)別酸反流、弱酸反流、液體及氣體反流，與食管測(cè)壓技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可檢測(cè)食管的運(yùn)動(dòng)功能，尤其適用于有食管外癥狀的GERD患者的診斷和治療。（2）X線檢查和放射性核素檢查：食管鋇餐將胃食管的影像學(xué)和動(dòng)力學(xué)結(jié)合，可顯示食管病變、狹窄、食管裂孔疝、鋇劑的食管反流等，但食管鋇餐敏感性較低。放射性核素檢查能定量顯示胃食管內(nèi)液體反流，胃食管連接處屏障功能低下時(shí)可有陽(yáng)性結(jié)果，但陽(yáng)性率不高，不能普及。

    5.食管測(cè)壓：是經(jīng)鼻將測(cè)壓導(dǎo)管插入食管，測(cè)定上食管括約肌壓力、食管括約肌壓力、食管體部動(dòng)力功能的檢查技術(shù)。食管測(cè)壓有助于食管pH電極定位、GERD術(shù)前評(píng)估食管功能、選擇手術(shù)方式、評(píng)估抗反流療效并指導(dǎo)長(zhǎng)期維持治療。但是不直接反應(yīng)胃食管反流。

    6. 食管膽紅素反流監(jiān)測(cè)（Bilitec2000）：Bilitec2000是一種便攜式光纖分光光度計(jì)，是目前對(duì)反流到食管內(nèi)的膽汁進(jìn)行監(jiān)測(cè)的最常用的儀器，通過食管膽紅素檢測(cè)，檢測(cè)GERD患者是否有非酸反流參與，是否存在膽汁反流及其程度。故該技術(shù)的應(yīng)用尚不普及。

    7.其他：高頻腔內(nèi)超聲，是一項(xiàng)研究食管感覺和運(yùn)動(dòng)功能的技術(shù)，可檢測(cè)食管壁的增厚，從而解釋反酸、胃灼熱等癥狀的可能原因。

    GERD的治療

    2007年我國(guó)GERD治療共識(shí)意見（西安）推薦的GERD的治療目標(biāo)是緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

    首先，患者要改變生活方式：如抬高床頭、睡前3小時(shí)不再進(jìn)食、避免高脂肪食物、戒煙酒、少攝入可以降低食管下段括約肌（LES）壓力的食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等），但是單純這些改變對(duì)多數(shù)患者并不足以緩解癥狀。目前尚無(wú)關(guān)于改變生活方式對(duì)GERD治療的對(duì)照研究。改變生活方式是GERD的基礎(chǔ)治療，對(duì)部分患者有效。超重和肥胖是GERD的***危險(xiǎn)因素，降低體重可減輕GERD 患者的反流癥狀。

    藥物治療

    凡具有燒心、反流等典型癥狀者，如無(wú)報(bào)警癥狀即可予以PPI進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。有典型反流癥狀的患者，如無(wú)報(bào)警癥狀，臨床上便可擬診為GERD,給予PPI治療，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，每天2次，服藥3——7天，癥狀可迅速緩解。PPI治療RE的4周和8周的愈合率分別是80%——90%,因此，建議療程為4周或8周。對(duì)于療效不滿意者，如確定是酸反流所致，可以加大劑量進(jìn)行治療。對(duì)于非糜爛性食管炎的反流患者，同樣要用PPI.對(duì)于食管外癥狀者，若與反流相關(guān)，我們也應(yīng)給予PPI治療，療效多是肯定的。

    PPI抑酸能力強(qiáng)，是GERD治療中最常用的藥物。目前國(guó)內(nèi)共有5種PPI制劑供選用：奧美拉唑、蘭索拉唑 、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑。

    初始治療

    凡是確診的GERD初治就用PPI.H2RA（如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）僅適用于輕——中度GERD治療，愈合率50%——60%,燒心癥狀緩解率為50%.臨床試驗(yàn)提示：H2RA緩解輕至中度GERD療效優(yōu)于安慰劑，但癥狀緩解時(shí)間短，且4——6周后大部分患者會(huì)出現(xiàn)藥物耐受，長(zhǎng)期療效不佳。20世紀(jì)90年代，產(chǎn)生了升階梯（step up）和降階梯（step down）兩種方案。前者主張初始治療用的抑酸藥由弱到強(qiáng)，劑量由小到大，直到癥狀消失和食管糜爛面愈合；后者則反之，隨著癥狀的變化，抑酸藥物由強(qiáng)到弱，劑量由大到小。伴有食管炎的GERD患者首選PPI治療，部分患者癥狀控制不滿意時(shí)可加大劑量或換一種PPI.實(shí)踐證明，降階梯治療方法無(wú)論在控制病情還是經(jīng)濟(jì)學(xué)上均強(qiáng)于升階梯治療，并漸為廣大醫(yī)生，特別是消化內(nèi)科醫(yī)生所熟悉。

    維持治療

    維持治療對(duì)癥狀緩解和預(yù)防復(fù)發(fā)非常有效。維持用藥的方法是采用原劑量、減量或改用H2RA制劑，間斷用藥乃至停藥。除此之外，亦可應(yīng)用按需治療的方法，即正規(guī)療程結(jié)束后，若癥狀再出現(xiàn)則繼續(xù)服藥，癥狀消失又可停用。目前，國(guó)內(nèi)外認(rèn)為促動(dòng)力藥物治療只可以作為抑酸藥物治療時(shí)的輔助用藥。

    手術(shù)治療

    外科手術(shù)治療GERD療效是肯定的。目前認(rèn)為只要反流診斷準(zhǔn)確，抑酸效果好的患者手術(shù)治療效果也好。術(shù)后并發(fā)癥和死亡率與外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和水平有密切相關(guān)。當(dāng)前認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)癥包括：（1）需長(zhǎng)期用藥維持，且用藥后癥狀仍然嚴(yán)重者；（2）內(nèi)科治療停藥后很快出現(xiàn)癥狀且反復(fù)發(fā)作者；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血、穿孔、狹窄等，經(jīng)藥物或內(nèi)鏡治療無(wú)效者；（4）Barrett食管可疑癌變者；（5）嚴(yán)重的胃食管反流病而不愿終生服藥者。手術(shù)治療方法主要是抗反流手術(shù)方法，除外科開腹手術(shù)外，還包括經(jīng)內(nèi)鏡治療縫合、下食管括約肌射頻和內(nèi)鏡注射等不常用的治療手段。

    GERD患者小貼士

    少喝咖啡和酒，盡量少抽煙。

    避免食用降低下食管括約肌張力和增加胃酸分泌的食物，如酸性飲料、高脂飲食、巧克力和辛辣食品。

    飲食以稠厚為主，少量多餐。

    嬰兒增加喂奶次數(shù)，縮短喂奶間隔時(shí)間，人工喂養(yǎng)兒可在牛奶中加入干麥片或谷類加工食品。

    避免過飽及過多高脂肪和高蛋白飲食；

    減肥，因?yàn)榉逝謺?huì)使腹部壓力增高，相對(duì)更容易把胃里的物體“擠”回到食管中。

    患者飯后不要立即躺下。

    睡前2小時(shí)不再進(jìn)食，保持胃處于非充盈狀態(tài)。

    可嘗試把床頭稍微墊高，防止胃內(nèi)食物回流。

    除了服藥以外，患者也可以通過日常生活調(diào)節(jié)來減輕精神壓力，因?yàn)榫駢毫σ矔?huì)加重胃食管反流的癥狀。