前言

宮頸息肉是慢性宮頸炎表現(xiàn)的一種， 由于慢性炎癥長(zhǎng)期刺激，使宮頸管局部黏膜增生，因子宮有排除異物傾向，可使增生的黏膜逐漸自基底部向?qū)m頸外口突出而形成息肉。 宮頸息肉一般不會(huì)有臨床癥狀，多數(shù)在婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者會(huì)有同房出血癥狀。而異常子宮出血是好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過(guò)渡期，多是性腺軸功能失調(diào)影響，但需警惕內(nèi)膜病變，用藥控制效果欠佳的情況下，常常需要行手術(shù)治療進(jìn)行活檢，根據(jù)活檢結(jié)果制定下一步治療方案。此患者41歲，系圍絕經(jīng)期女性，同時(shí)伴有同房出血及異常子宮出血癥狀，婦科檢查宮頸可見(jiàn)贅生物，故選擇治療方式尤其重要，需同時(shí)解決兩個(gè)問(wèn)題，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為患者提供高質(zhì)量并有效的治療方式。

病例描述

患者女性，41歲，系圍絕經(jīng)期女性，因發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物3+月，陰道出血10+天入院。3+月前，患者因“房事后出血”于我院門診就診，檢查發(fā)現(xiàn)“宮頸贅生物”。10+天前，患者末次月經(jīng)來(lái)潮，淋漓不止持續(xù)至今，量少，無(wú)明顯腹痛。既往10+年前因“宮腔息肉”于外院行“宮腔鏡手術(shù)”（具體不詳）。婦科檢查宮頸口可見(jiàn)一大小約1.0*0.5cm類圓形贅生物，色紅，質(zhì)軟，根蒂部深，不能捫及，子宮雙附件未捫及異常。

輔助檢查

宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查：未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或惡性病變；

宮頸HPV檢查示：陰性

圖示，婦科彩超：子宮后位，前后徑約3.8cm，肌層回聲均勻，宮內(nèi)膜厚約0.5cm，宮腔內(nèi)未見(jiàn)異?；芈?；宮頸未見(jiàn)異?；芈?。附件:雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異?；芈?。盆腔:盆腔探及深約1.1cm的液性暗區(qū)。

入院診斷：1、異常子宮出血 2、宮頸贅生物待查：宮頸管息肉？

診治經(jīng)過(guò)

患者于2021年7月14日入院后完善血生化、心電圖、胸片等檢查，結(jié)果均為正常，于2021年7月16日在靜脈麻醉下行宮腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮后壁及右側(cè)宮角處可見(jiàn)子宮內(nèi)膜呈局灶性增厚，充血明顯，可見(jiàn)少許滲血，并見(jiàn)數(shù)個(gè)指狀凸起，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口未見(jiàn)異常，宮頸管內(nèi)6點(diǎn)鐘處可見(jiàn)數(shù)個(gè)舌狀贅生物，淡紅色，余未見(jiàn)異常，行宮腔鏡下宮腔占位病灶組織切除、宮頸贅生物切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間40分鐘，出血5ml，術(shù)后測(cè)監(jiān)患者生命體征，平衡液補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

患者術(shù)后第三天復(fù)查血常規(guī)正常，彩超提示子宮:子宮前位，前后徑約3.5cm，肌層回聲均勻，宮內(nèi)膜厚約0.4cm，宮腔內(nèi)未見(jiàn)異常回聲；宮頸未見(jiàn)異?；芈?。附件:雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異?；芈?。盆腔:盆腔探及深約0.8cm的液性暗區(qū)。彩色多普勒：上述部位未探及明顯異常血流信號(hào)。

圖示，術(shù)后病檢：子宮內(nèi)膜息肉。

術(shù)后第四天病情平穩(wěn)，陰道無(wú)流血，無(wú)腹痛，故予以出院，出院診斷：1、異常子宮出血 2、子宮內(nèi)膜息肉 3、宮頸管息肉。

討論

針對(duì)該病例，我們主要討論的是具體治療方式：根據(jù)患者的病史、查體及輔助檢查，患者入院診斷明確，主要癥狀在宮頸息肉及異常子宮出血，需要與患者及家屬仔細(xì)、詳細(xì)溝通治療方式。我們作為醫(yī)生，在考慮疾病為良性病變的情況下，首選建議患者予以保守治療，定期行婦科檢查及宮頸癌篩查，如電子陰道鏡檢查、宮頸HPV檢查及宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，若宮頸贅生物有增大、惡變傾向或反復(fù)同房出血癥狀，需考慮手術(shù)，針對(duì)患者異常子宮出血，可先予以口服雌激素藥物及止血藥物治療，觀察陰道流血情況，但該患者在認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)師的意見(jiàn)后，拒絕保守藥物治療，因擔(dān)心贅生物惡變及反復(fù)陰道流血可能，有強(qiáng)烈手術(shù)的需要，故接下來(lái)為患者制定初步的手術(shù)方案。

患者宮頸贅生物及陰道流血診斷明確，手術(shù)方式有兩種：

1、宮頸贅生物摘除術(shù)及診斷性刮宮術(shù)

術(shù)中予以高能電刀切除宮頸贅生物并予以電凝止血，此手術(shù)方式也可以切除宮頸贅生物，但婦科檢查宮頸贅生物根蒂部位置深，可能切除不完整，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高；診斷性刮宮可刮出宮內(nèi)膜組織，有止血的作用，同時(shí)可將增厚的內(nèi)膜送病檢明確診斷，為下一步用藥進(jìn)行指導(dǎo)，但診斷性刮宮術(shù)無(wú)法直觀了解宮腔形態(tài)，漏診率較高，比如若有宮角內(nèi)膜增厚，診刮術(shù)搔刮困難，難以到達(dá)宮角部位；若有子宮內(nèi)膜息肉或子宮粘膜下肌瘤可能無(wú)法完整取出，術(shù)后患者仍有異常子宮出血的可能，此手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)為費(fèi)用較低，可在局麻下進(jìn)行手術(shù)，住院周期短，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；

2、宮腔鏡手術(shù)

宮腔鏡手術(shù)通俗講是把一個(gè)微型攝像頭經(jīng)宮頸放入宮腔內(nèi)，可以直觀看到宮頸內(nèi)口、宮腔內(nèi)、宮內(nèi)膜組織及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口的情況，同時(shí)在攝像頭的直視下精準(zhǔn)進(jìn)行組織的摘除、切割及取樣等。該患者病情特點(diǎn)在于婦科檢查宮頸贅生物根蒂部深，無(wú)法捫及，且彩超檢查宮內(nèi)膜厚0.5cm，故選擇宮腔鏡下宮頸贅生物切除術(shù)及子宮增厚內(nèi)膜電切術(shù)，術(shù)中可直視宮腔、宮頸內(nèi)口情況，從根蒂部切斷宮頸贅生物，減少?gòu)?fù)發(fā)率，可以直觀了解宮內(nèi)膜情況，減少漏診率，治療及診斷陰道流血情況，但宮腔鏡手術(shù)相對(duì)費(fèi)用較高，同時(shí)建議患者在麻醉下進(jìn)行保證手術(shù)的安全性。

手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)如下：

1、麻醉意外，宮頸損傷、子宮穿孔、術(shù)中、術(shù)后出血；

2、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)空氣栓塞、水中毒、心腦綜合征；

3、術(shù)后可能出現(xiàn)子宮頸管粘連、宮腔粘連，術(shù)后宮頸贅生物復(fù)發(fā)及再次手術(shù)可能，術(shù)后仍有異常陰道出血、子宮出血等風(fēng)險(xiǎn)。

患者在術(shù)前，應(yīng)保持外陰清潔衛(wèi)生，術(shù)前24小時(shí)禁食水，充分了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整心態(tài)，放松心情。醫(yī)護(hù)方面術(shù)前24小時(shí)預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)中應(yīng)緩慢、輕柔操作，若遇宮頸內(nèi)口較緊的患者，切記不能粗暴擴(kuò)張宮頸，必要時(shí)可術(shù)前半小時(shí)陰道內(nèi)放置米索前列醇片0.6mg幫助擴(kuò)張宮頸，手術(shù)中減少器械反復(fù)進(jìn)出宮頸口，避免術(shù)后宮頸口粘連；手術(shù)中不可能大面積、深度的切除子宮內(nèi)膜，以免傷及子宮內(nèi)膜功能層，導(dǎo)致術(shù)后患者月經(jīng)量少甚至月經(jīng)不來(lái)潮，手術(shù)時(shí)間應(yīng)該盡量縮短，減少空氣栓塞、水中毒可能，同時(shí)可縮短麻醉時(shí)間。宮腔鏡手術(shù)須有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成，術(shù)后注意外陰擦洗，避免感染。

總結(jié)

異常子宮出血屬于女性的常見(jiàn)病、多發(fā)病，特別是圍絕經(jīng)期女性，很多女性自認(rèn)為月經(jīng)紊亂，屬于絕經(jīng)前正?，F(xiàn)象，從而不積極就醫(yī)，延誤了病情。此患者有同房出血及異常子宮出血病史，婦科檢查及輔助檢查診斷明確，處理積極正確有效。健康婦女也應(yīng)每年完善宮頸癌篩查及彩超的基本體檢項(xiàng)目，因?yàn)閷m頸位于陰道內(nèi)，平素易隱藏多種疾病，積極體檢才能防患于未然。對(duì)于單純宮頸贅生物可選擇宮腔鏡下手術(shù)或?qū)m頸leep術(shù)，但此患者婦科檢查宮頸贅生物根蒂深，若選擇宮頸leep術(shù)可能無(wú)法完全切除贅生物根蒂部，導(dǎo)致贅生物復(fù)發(fā)率高，反復(fù)手術(shù)，增加患者手術(shù)創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)該患者有陰道流血及子宮內(nèi)膜增厚病史，故手術(shù)方式選擇宮腔鏡完成是最佳的治療方式，一個(gè)手術(shù)同時(shí)解決了宮頸贅生物及宮腔內(nèi)膜增厚的問(wèn)題，治療出血，根據(jù)病檢尋找出血原因，指導(dǎo)后續(xù)治療。