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食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療方案

2012-04-11 10:41 閱讀:23131 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂(lè)樂(lè)
[導(dǎo)讀] 一、 食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物治療: 1.用于降低門(mén)靜脈壓力:預(yù)防和治療胃食管靜脈出血的藥物可以分為以下幾類: 第一類是縮血管藥物如垂體加壓素、特利加壓素、生長(zhǎng)抑素以及b-受體阻滯劑。其直接或間接地引起內(nèi)臟血管收縮,減少門(mén)靜脈血流降低門(mén)靜脈壓

    一、 食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物治療:

    1.用于降低門(mén)靜脈壓力:預(yù)防和治療胃食管靜脈出血的藥物可以分為以下幾類:

    第一類是縮血管藥物如垂體加壓素、特利加壓素、生長(zhǎng)抑素以及b-受體阻滯劑。其直接或間接地引起內(nèi)臟血管收縮,減少門(mén)靜脈血流降低門(mén)靜脈壓力;

    第二類是血管擴(kuò)張劑如硝酸鹽類、哌唑嗪、可樂(lè)定等,通過(guò)擴(kuò)張肝內(nèi)和側(cè)枝血管,降低門(mén)靜脈阻力,還可通過(guò)刺激壓力感受器,反射性地收縮內(nèi)臟血管,減少門(mén)靜脈側(cè)支血流降低門(mén)靜脈壓力;

    第三類藥物通過(guò)降低循環(huán)血容量達(dá)到降低門(mén)靜脈壓力作用。由于其降門(mén)靜脈壓力作用有限,故必須與上述兩類藥物合用,才能起到預(yù)防出血發(fā)生的作用。

    2.控制急性出血:垂體后葉素(0.4U/min)加硝酸甘油(舌下或靜滴);特利加壓素,首劑2mg,以后每隔4~6小時(shí)1mg靜脈注射;生長(zhǎng)抑素(首劑250mg靜脈注射以后250mg/h滴注)或善得定(100mg靜脈注射以后20~50mg/h滴注)。

    3.預(yù)防再出血:

    (1)縮血管藥物:以普萘洛爾為代表。非選擇性b-阻滯劑引起內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮,引起門(mén)靜脈血流減少,從而降低門(mén)靜脈壓力。同時(shí)它對(duì)門(mén)靜脈側(cè)枝循環(huán)有特異性作用,可降低奇靜脈血流。

    (2)擴(kuò)血管藥物:有機(jī)硝酸鹽:常用劑型有短效(硝酸甘油)或長(zhǎng)效(5-單硝酸異山梨醇)。后者口服后通過(guò)形成一氧化氮和5-亞硝酸硫醇在平滑肌細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣濃度下降,引起平滑肌松弛。通過(guò)直接松弛門(mén)靜脈側(cè)支,降低門(mén)靜脈側(cè)支阻力;松弛肝血竇前纖維和竇隔的肌纖維,降低肝內(nèi)阻力;松弛動(dòng)脈平滑肌,血壓下降,擴(kuò)張靜脈系統(tǒng),靜脈血匯集使心臟前負(fù)荷下降,刺激心肺壓力感受器,反射性地引起內(nèi)臟血管收縮,減少門(mén)靜脈血流,從而降低門(mén)靜脈壓力。哌唑嗪:通過(guò)降低肝血管阻力或通過(guò)擴(kuò)張全身動(dòng)脈,降低動(dòng)脈壓,反射性引起內(nèi)臟血管收縮,降低內(nèi)臟動(dòng)脈血流,從而降低門(mén)靜脈壓力。哌唑嗪可以增加肝血流量,提高肝臟清除靛青綠的能力,但有鈉潴留的副作用。其他:有a2受體激動(dòng)劑可樂(lè)定,5羥色胺受體拮抗劑,凱他生和利坦生等。

    (3)利尿劑:螺內(nèi)酯可以通過(guò)降低血容量,引起反射性內(nèi)臟血管收縮降低內(nèi)臟動(dòng)脈血流而降低門(mén)靜脈壓力和奇靜脈血流。

    (4)聯(lián)合用藥:血管擴(kuò)張劑與b-阻滯劑聯(lián)用可以增加獲得滿意血流動(dòng)力學(xué)病人數(shù)量,從而增強(qiáng)對(duì)HVPG降低作用,常用的聯(lián)用方案為普萘洛爾和ISMN或普萘洛爾和哌唑嗪。但是使用b-阻滯劑有效者,聯(lián)合用藥不能進(jìn)一步降低HVPG,故聯(lián)合治療僅限于那些對(duì)b-阻滯劑無(wú)反應(yīng)的病人,也說(shuō)明HVPG測(cè)定對(duì)指導(dǎo)用藥的重要性。

    二、食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡治療

    近年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)提示內(nèi)鏡下套扎(橡皮圈或尼龍線)加小劑量硬化劑的療效優(yōu)于單純使用硬化劑,而且副作用小。曲張靜脈在胃底的延伸部分是上消化道出血和再出血的好發(fā)部位,在此部位注射組織粘合劑,有助于急性出血的成功控制。然而胃靜脈曲張也可能是硬化劑注射的后遺癥之一。

    三、食管胃底靜脈曲張破裂出血手術(shù)治療

    1.肝移植:在國(guó)外已作為常規(guī)手段治療終末期肝硬化病人,其合并門(mén)靜脈高壓通過(guò)藥物及內(nèi)鏡治療仍有反復(fù)發(fā)作的胃食管靜脈曲張出血,移植后可使門(mén)靜脈壓力恢復(fù)正常。但在我國(guó)作為常規(guī)手段還有一定困難。

    2.分流術(shù):包括全門(mén)體靜脈分流(即門(mén)體分流、脾腎分流、腸腔分流和脾腔分流)部分性(限制性,即上述各種分流口限制在8mm以下)和選擇性減壓(選擇性遠(yuǎn)端脾-腎分流、冠狀靜脈-下腔、冠狀靜脈-左腎靜脈分流術(shù))。分流手術(shù)后門(mén)靜脈壓力降低,從而可防止胃食管靜脈再次破裂出血。但分流后由于肝血供減少以及門(mén)體分流,故肝性腦病發(fā)病率明顯上升。選擇性遠(yuǎn)端脾腎分流(DSRS)可選擇性地降低脾腎區(qū)的壓力,且保留了脾臟,并保持腸系膜上靜脈的肝灌注血流。肝性腦病發(fā)生率低于其他分流手術(shù)。

    3.斷流術(shù):通過(guò)手術(shù)阻斷門(mén)靜脈與體靜脈之間的循環(huán),以達(dá)到治療出血目的。包括:經(jīng)胸食道下端曲張靜脈縫扎術(shù),經(jīng)腹胃底曲張靜脈冠狀靜脈縫扎術(shù),胃底賁門(mén)周圍血管阻斷術(shù),食道下端橫斷術(shù),直視下胃冠狀靜脈栓塞術(shù),聯(lián)合斷流術(shù)。與分流術(shù)相比,斷流術(shù)操作簡(jiǎn)單易行,由于不降低門(mén)靜脈壓力,可保證肝臟的門(mén)靜脈血供不易出現(xiàn)術(shù)后肝損及肝性腦病,但是術(shù)后再出血發(fā)生率較高。此方法在***及我國(guó)應(yīng)用較多。

    四、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流

    TIPS是80年代末發(fā)展起來(lái)的一種介入放射學(xué)技術(shù)。已經(jīng)廣泛用于防止門(mén)靜脈高壓及其并發(fā)癥。目前關(guān)于TIPS的適應(yīng)癥較為一致的意見(jiàn)是:肝移植病人在等待供體期間發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂大出血,經(jīng)內(nèi)鏡下注射硬化劑無(wú)效者;食管胃底靜脈反復(fù)出血,經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無(wú)效以及由于胃十二指腸靜脈曲張、回腸或結(jié)腸道口附近靜脈曲張引起的出血,又不宜進(jìn)行外科分流者;外科分流術(shù)后通道阻塞者;手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的急診胃食管靜脈曲張破裂大出血。禁忌證是:凝血功能異常,經(jīng)內(nèi)科治療難以糾正者;肝功衰竭、肝性腦?。恍?、肺、腎功能衰竭;感染、敗血癥;大量腹水。

    五、食管胃底靜脈曲張破裂出血治療方法的選擇原則

    在胃食管靜脈急性出血時(shí),控制出血的第一線療法仍是藥物,應(yīng)選用垂體后葉素聯(lián)用硝酸甘油或生長(zhǎng)抑素及同類藥,在急性出血停止,病人情況穩(wěn)定時(shí)(一般12~24小時(shí))應(yīng)作急診內(nèi)鏡明確診斷,了解靜脈曲張程度、部位。B超了解門(mén)靜脈高壓狀況以及臨床化驗(yàn)了解肝功能情況,再根據(jù)這些情況決定對(duì)病人采用哪種方法減少治療危險(xiǎn)性,并達(dá)到最佳療效。在內(nèi)鏡診斷同時(shí),如僅有嚴(yán)重的食道靜脈曲張,又無(wú)活動(dòng)性出血可用圈套,如仍有活動(dòng)性出血,則注射硬化劑,如為胃底靜脈出血應(yīng)注射組織粘合劑。一旦內(nèi)鏡治療失敗或?yàn)槲傅嘴o脈曲張出血,可根據(jù)患者肝功能情況決定手術(shù)還是TIPS進(jìn)行急診減壓。對(duì)于預(yù)防再出血第一線治療仍為內(nèi)鏡治療和藥物治療,前者宜用于僅有食管靜脈曲張,后者則可用于胃食管靜脈曲張。如上述治療失敗,無(wú)手術(shù)禁忌證者可行外科分流或斷流,不能手術(shù)者可考慮TIPS。國(guó)外,終末期肝硬化患者反復(fù)出血可考慮肝移植。

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