導(dǎo)尿是一項(xiàng)侵襲性操作，易引起尿道粘膜的損傷，留置導(dǎo)尿時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，拔管后常易發(fā)生尿潴留。急、慢性腦血管病病人由于病情輕重程度不同，留置尿管時(shí)間長(zhǎng)短不一，病人拔管后常因尿潴留而需再次導(dǎo)尿。常用的對(duì)策為按摩、熱敷下腹部、聽(tīng)流水聲、溫水沖洗會(huì)陰等方法，對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)排尿，但仍有20%左右的患者需要進(jìn)行再次導(dǎo)尿，因此，我們對(duì)常見(jiàn)的問(wèn)題產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的防護(hù)對(duì)策。

    留置導(dǎo)尿拔管后產(chǎn)生尿潴留的原因：

    1.藥物性原因

    首先，腦血管病病人在搶救治療中使用大量脫水劑，易引起膀胱逼尿肌收縮功能下降，成為無(wú)張力性膀胱。留置導(dǎo)尿持續(xù)引流尿液，膀胱呈空虛狀也易引起膀胱張力消失，影響排尿功能。

    2.醫(yī)源性等原因

    操作中損傷尿道粘膜，易引起尿道炎使分泌物增多，在尿管外形成殼皮，拔管時(shí)用力會(huì)造成尿道口粘膜機(jī)械性刺激與損傷，使尿道粘膜水腫

    3.生理性原因

    留置導(dǎo)尿使膀胱內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，變閉合性系統(tǒng)為開(kāi)放性系統(tǒng)，引起伴隨性尿道炎和膀胱炎。這些都是拔管后尿潴留發(fā)生的常見(jiàn)原因。

    4. 留置導(dǎo)尿拔管后無(wú)尿意

    原因：①插入尿管后膀胱內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，變閉合性系統(tǒng)為開(kāi)放性系統(tǒng)，正常排尿功能不能發(fā)揮，逼尿肌收縮功能低下：②手術(shù)麻醉后排尿反射受抑制，膀胱逼尿肌收縮功能下降，神經(jīng)功能及各種發(fā)射恢復(fù)較慢，致膀胱張力消失；③放置尿管4~7天，甚至更長(zhǎng)時(shí)間患者因持續(xù)引流尿液，膀胱呈空虛狀態(tài)也引起膀胱張力消失，影響排尿功能。④脊髓病變的患者，因骶神經(jīng)功能受影響，使其對(duì)膀胱的控制功能下降。

    5.留置尿管持續(xù)開(kāi)放，使膀胱持續(xù)呈空虛狀態(tài)容易引起膀胱張力消失，迷走神經(jīng)興奮受抑制，導(dǎo)致膀胱收縮力下降，雖然拔管前夾閉尿管，并在膀胱充盈有尿意情況下拔管，但由于長(zhǎng)時(shí)間的開(kāi)放引流方法違背了正常排尿模式，使應(yīng)間斷進(jìn)行的排尿活動(dòng)變成了與腎臟產(chǎn)生尿相應(yīng)的連續(xù)過(guò)程，膀胱貯存功能暫時(shí)廢用，排尿反射暫時(shí)中斷，逐漸順應(yīng)了有尿即流的“惰性狀態(tài)”。使部分患者拔管后仍不能及時(shí)建立主動(dòng)排尿意識(shí)。

    防護(hù)對(duì)策：

    1.目前普遍采用的方法是：按摩下腹部，熱敷膀胱區(qū)，聽(tīng)流水聲，溫水沖洗會(huì)陰，注射新斯的明等。

    2.預(yù)防拔管后排尿困難，除訓(xùn)練膀胱的貯尿功能和排尿反射外，掌握拔管時(shí)機(jī)對(duì)病人來(lái)說(shuō)也十分重要。當(dāng)病人膀胱充盈自感有尿時(shí)拔除尿管，再協(xié)助其自行排尿，膀胱充盈時(shí)拔尿管能提前恢復(fù)病人自行排尿，并提高病人自行排尿的成功率，大大減少了誘導(dǎo)排尿等一系列繁瑣工作。病人膀胱充盈有尿意時(shí)，先拔除尿管，借助已建立起的排尿反射，一般只需稍加協(xié)助便能立即排尿，可有效地保護(hù)膀胱功能。為防止拔管后尿潴留發(fā)生，促進(jìn)自主排尿，在拔除尿管前經(jīng)尿管直接將消毒后的開(kāi)塞露注入膀胱內(nèi)，可使膀胱內(nèi)逼尿肌收縮，引起排尿反射促進(jìn)排尿，并能解除尿道括約肌的水腫。第一次排尿成功時(shí)，及時(shí)給予鼓勵(lì)和指導(dǎo)，以后排尿活動(dòng)就不成問(wèn)題了。在膀胱空虛時(shí)拔尿管，病人無(wú)尿意，也就不能立即排尿，只有等膀胱再度充盈時(shí)才會(huì)產(chǎn)生排尿要求，其間隔時(shí)間較長(zhǎng)， 病人的自信心降低，也就出現(xiàn)依賴心理，護(hù)士必須做好心理疏導(dǎo)工作，所以誘導(dǎo)排尿病人例數(shù)增加。

    3.膀胱內(nèi)注藥的作用

    拔管后的尿潴留多見(jiàn)于有伴隨性感染、尿道損傷、膀胱張力下降或消失的病人。膀胱內(nèi)注入藥物可產(chǎn)生兩個(gè)重要作用。其一，注入100 ml藥物可充當(dāng)人工尿液，快速進(jìn)入膀胱，刺激膀胱壁，使大腦皮質(zhì)的副交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生排尿反射；其二，2%利多卡因?yàn)榫致樗帲?jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱作用于尿道括約肌，抑制盆腔神經(jīng)末梢和神經(jīng)纖維沖動(dòng)的傳導(dǎo)，預(yù)防或解除損傷的括約肌痙攣狀態(tài)，且有明顯的止痛效果，可消除排尿時(shí)尿道口的不適，暢通尿道，促進(jìn)尿液排出。氧氟沙星主要用于治療革蘭氏陰性菌和部分革蘭氏陽(yáng)性菌引起的泌尿系感染，直接粘附于膀胱內(nèi)膜，有預(yù)防和減輕炎癥的作用。兩種藥物聯(lián)合注入膀胱，有止痛、預(yù)防和減輕炎癥的雙重作用，從而促進(jìn)尿液排出。

    4. 放置尿管4~7天，甚至更長(zhǎng)時(shí)間者，拔管后仍有部分患者出現(xiàn)無(wú)尿意，首先做好心理護(hù)理，說(shuō)明出現(xiàn)排尿困難的原因，如膀胱肌麻痹，尿道口水腫等，解除緊張情緒及各種不利于排便的因素，再配合誘導(dǎo)排尿，肛門(mén)推注開(kāi)塞露，肌肉注射新斯的明等方法使患者排出第1次小便，對(duì)嚴(yán)重尿潴留患者，告訴其養(yǎng)成多喝水，勤小便的習(xí)慣、禁止憋尿，使膀胱肌逐漸恢復(fù)功能。

    5. 骶神經(jīng)功能受損的患者準(zhǔn)備拔尿管前，在鍛煉膀胱功能的同時(shí)可以給予理療，對(duì)于脊髓病變的病人拔尿管的指標(biāo)應(yīng)為有尿意感且膀胱充盈腹脹，這樣就可避免重復(fù)插管。外傷性截癱患者早期的膀胱功能訓(xùn)練，對(duì)提高其生活質(zhì)量有非常重要的意義。曾燕等根據(jù)膀胱充盈情況每1～2 h放尿1次，3 d后改為3～4 h放尿1次，持續(xù)至第8天后拔除尿管，改定時(shí)壓尿，通過(guò)壓尿建立患者的排尿反射，此方法維持了膀胱肌肉的正常張力，避免形成攣縮性膀胱。六步護(hù)理法可有效幫助患者恢復(fù)膀胱功能。

    6.實(shí)施早期尿管定時(shí)開(kāi)放，能盡快建立自主膀胱功能。解除尿管持續(xù)引流模式，能使膀胱的貯存和排尿功能得到繼續(xù)發(fā)揮作用。能有效的提醒患者有意識(shí)排尿，從而產(chǎn)生排空感，使排尿的模式與正常排尿相似。這對(duì)于拔除尿管后預(yù)防和減少排尿困難及尿潴留的發(fā)生起到重要作用。對(duì)于拔除尿管后不能排尿，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效的方法，主要是由于在實(shí)施各種誘導(dǎo)的時(shí)間較長(zhǎng)，使膀胱過(guò)度膨脹，膀胱逼尿肌失去有效的收縮力，成為無(wú)張力膀胱，故發(fā)生尿潴留，需再次導(dǎo)尿。從臨床的觀察，尿管定時(shí)開(kāi)放間隔時(shí)間還應(yīng)注意個(gè)體化，根據(jù)尿意和膀胱充盈速度及排尿的間隔時(shí)間來(lái)決定放尿的時(shí)間。當(dāng)患者有尿意時(shí)開(kāi)放引流，才能起到訓(xùn)練膀胱功能作用。

    7.患者在留置尿管時(shí)做好其心理護(hù)理、心理疏導(dǎo)，選擇合適的導(dǎo)尿管，操作中動(dòng)作的輕柔，同時(shí)取得患者和家屬配合的重要性。由于患者的心理狀態(tài)及文化程度不同，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和承受力存在個(gè)體上的差異，所以在導(dǎo)尿時(shí)只有掌握好每個(gè)患者的心理變化才能及時(shí)解除其緊張情緒，尤其是男性患者，做好心理疏導(dǎo)使他們認(rèn)識(shí)到留置尿管的必要性及重要性，以取得患者的配合。導(dǎo)尿時(shí)選擇合適的尿管及動(dòng)作的輕柔，可有效的避免尿道黏膜的損傷，防止逆行性尿路感染，減輕患者的痛苦。留置尿管期間每天常規(guī)的消毒尿道口，盡量縮短尿管留置的時(shí)間，減少更換尿管的次數(shù)。定時(shí)開(kāi)放期間掌握好放尿引流時(shí)間。取得患者和家屬的配合，這樣才能使膀胱功能得到有效的鍛煉。

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