圖1VAS癌痛評(píng)估法

    疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，每個(gè)人的痛閾都不一樣，所以醫(yī)護(hù)人員首先要相信癌癥患者關(guān)于疼痛的主訴。由于疼痛是一種主觀感受，所以沒(méi)法用客觀的方法去測(cè)量。疼痛的測(cè)量方法有很多種，其中劃線法（VAS，圖1）是較為常用的一種方法，即在10cm的水平線上，左端“0”表示無(wú)痛，右端“10”表示極痛，讓患者在線上做標(biāo)記，以表示疼痛的程度。這個(gè)方法比較簡(jiǎn)單，患者容易掌握，重復(fù)性也比較好，可以記錄疼痛的動(dòng)態(tài)變化，特別是使用止痛藥以后的變化，可用于評(píng)估治療效果。

    疼痛分為輕、中、重度三個(gè)等級(jí)，3分以下是輕度疼痛，4——6分是中度疼痛，7分以上是重度疼痛。輕度疼痛可以忍受，能正常生活，睡眠不受影響；中度疼痛不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；重度疼痛劇烈不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，可有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)和被動(dòng)**。

    癌痛藥物治療需要遵循的原則

    口服給藥

    臨床應(yīng)用中，應(yīng)盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑，便于患者長(zhǎng)期用藥，特別是對(duì)強(qiáng)**類藥物，適當(dāng)口服用藥極少產(chǎn)生成癮性（小于1%）。例如，一位鼻咽癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的患者，骨痛非常明顯，嚴(yán)重影響睡眠和日常生活，已經(jīng)達(dá)到重度疼痛。而在藥物的選擇上，我們有**針、**片、**緩釋片、**透皮貼等，對(duì)于這樣的患者，我們就應(yīng)該選擇**緩釋片，而如果患者的腫瘤繼續(xù)進(jìn)展，已不能口服，則可以改用**透皮貼。

    癌痛是一個(gè)長(zhǎng)期的問(wèn)題，所以**針并不是一個(gè)最好的選擇，因?yàn)榘┌Y患者要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神享受。

    按時(shí)給藥

    止痛藥應(yīng)當(dāng)有規(guī)律地按照時(shí)間給藥而不是在疼痛時(shí)“按需”給藥。例如，一位肺癌晚期重度疼痛的患者，使用**緩釋片時(shí)，并不是在患者主訴疼痛的時(shí)間點(diǎn)給藥，而是固定的12個(gè)小時(shí)給藥一次。因?yàn)?*緩釋片達(dá)到血藥高峰的時(shí)間比較長(zhǎng)，也就是俗稱起效的時(shí)間會(huì)比較長(zhǎng)，如果在疼痛的時(shí)候才給藥，患者往往得不到很好的止痛效果；而且癌痛是一種慢性的疼痛，需要止痛藥的持續(xù)作用，所以對(duì)于癌痛患者，強(qiáng)調(diào)按時(shí)給藥很重要。有些患者及家屬不理解或者不配合，到了服藥的時(shí)間，感覺(jué)不痛就不吃藥，而等到開(kāi)始痛了再吃藥效果又不好，往往就會(huì)對(duì)治療失去信心，也會(huì)對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生懷疑，所以醫(yī)務(wù)人員做好這方面的解釋和宣教很重要。

    按階梯給藥

    按階梯給藥最重要的是區(qū)分患者疼痛的分級(jí)，我們根據(jù)患者的疼痛程度來(lái)給予相應(yīng)階梯的藥物，如果患者就診時(shí)就已經(jīng)是重度疼痛了，就應(yīng)該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥，無(wú)需從第一階梯開(kāi)始（圖2）。

圖2WHO的三階梯止痛方法

    第一階梯藥物以非**類止痛藥為主這一類藥是以阿司匹林為代表的非類固醇類抗炎藥，這一類藥物的特點(diǎn)是有“天花板效應(yīng)”，就是超過(guò)一定劑量的時(shí)候，止痛效果不會(huì)隨著藥物劑量的增加而增加，但是不良反應(yīng)會(huì)增加。這類藥物不能兩種聯(lián)用，但是每一種藥物的止痛效果可能不同。例如阿司匹林和撲熱息痛都是第一階梯藥物，我們一般只選用一種而不會(huì)兩種一起用，阿司匹林效果不好的，撲熱息痛可能會(huì)有效果，反之亦然。

    第二階梯藥物以弱**類藥物或者其他治療中度疼痛的藥物為主弱**類藥物的代表是可待因，治療中度疼痛的藥物主要有***等。目前腫瘤科應(yīng)用比較廣泛的是***緩釋片，這一類藥物跟阿司匹林一樣有“天花板效應(yīng)”。因此，在正規(guī)使用一、二階梯藥物后，如果疼痛不能控制，不應(yīng)再加量、換用或者聯(lián)用同一階梯的鎮(zhèn)痛藥物，而應(yīng)選擇更高階梯的鎮(zhèn)痛藥物。

    第三階梯代表藥物為**此階梯藥物沒(méi)有“天花板效應(yīng)”，如果常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加**劑量，直至完好控制疼痛為止。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，哌替啶在癌痛治療中是不提倡使用的，因?yàn)樗淖饔脮r(shí)間比較短，成癮性比較強(qiáng)，長(zhǎng)期使用還有神經(jīng)毒性；因此，建議基層或非?？迫藛T對(duì)于癌痛的患者盡量不要使用哌替啶。而**血藥濃度平穩(wěn)，峰值低，不產(chǎn)生欣**，臨床不易產(chǎn)生成癮性和藥物依賴性。

    個(gè)體化給藥

    藥物劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者需要從小到大直至疼痛消失，而不是對(duì)劑量限制過(guò)嚴(yán)，從而導(dǎo)致用藥不足。比如最常用的**緩釋片，使用的時(shí)候從最低劑量每次30mg開(kāi)始，每12個(gè)小時(shí)給藥1次，如果止痛效果不佳，可以根據(jù)患者的情況逐漸增加使用劑量，因?yàn)檫@一類藥物沒(méi)有“天花板效應(yīng)”，可以一直加量到患者不感到疼痛，再按照這個(gè)劑量維持。

    注意具體細(xì)節(jié)

    對(duì)于使用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)。目的是使患者在獲得最佳療效的同時(shí)，把不良反應(yīng)降到最低。

    使用**類止痛藥的患者最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐以及便秘。所以，對(duì)于剛開(kāi)始使用**類止痛藥的患者，可以同時(shí)使用甲氧氯普胺等止吐藥治療；而為防止便秘，在患者開(kāi)始用止痛藥時(shí)，就應(yīng)調(diào)節(jié)飲食和使用緩瀉藥。

    對(duì)于有神經(jīng)受壓、脊髓壓迫和顱內(nèi)壓增高的癌癥患者，使用止痛藥物的同時(shí)，可給予皮質(zhì)類固醇，鎮(zhèn)痛效果會(huì)明顯增加，最常用的藥物是**和**。

    而對(duì)于合并有明顯抑郁和焦慮的患者，需要請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診加用抗抑郁和抗焦慮藥物。