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復(fù)合性妊娠的診斷與治療

2021-09-09 10:01 閱讀:20802 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 作者:劉航 責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 復(fù)合性妊娠由于臨床上相對(duì)較為罕見(jiàn),臨床醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足,常常導(dǎo)致漏診。

前言:

復(fù)合性妊娠是指宮腔內(nèi)妊娠及宮外異位妊娠同時(shí)發(fā)生的一種病理妊娠,極為罕見(jiàn)。常通過(guò)彩超檢查及血HCG輔助診斷,但常因彩超醫(yī)師不夠重視,易忽略宮外妊娠病灶,給患者帶來(lái)身心痛苦。近年來(lái),因人工輔助生育技術(shù)的發(fā)展,臨床上該疾病的發(fā)病率有所上升。本文討論一例復(fù)合性妊娠的診斷及治療。

 

病例描述:


患者女,24歲,未婚有性生活史,G3P0+2,既往人流2次。男朋友家族有雙胞胎史。

2021623日,患者因停經(jīng)44天,下腹部隱痛伴陰道少量咖啡色分泌物3天于我院門(mén)診就診,要求終止妊娠。一周前,外院門(mén)診查血HCG5354IU/L,未行進(jìn)一步檢查。


門(mén)診就診后行彩超檢查提示:子宮前位,前后徑約4.9厘米,宮內(nèi)探及大小約1.8x1.5厘米的孕囊回聲,張力欠佳,其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊及少許胚芽、原始心管搏動(dòng)。左側(cè)附件區(qū)探及大小約1.1x1.3厘米的似孕囊回聲,內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊,周邊見(jiàn)少量血流信號(hào),另雙側(cè)附件區(qū)探及混合性結(jié)節(jié),右側(cè)較大約1.8x1.4厘米,左側(cè)較大約1.7x1.4厘米,邊界清,形態(tài)規(guī)則,內(nèi)回聲不均勻,盆腔未探及明顯液性暗區(qū)。提示:宮內(nèi)早孕。左側(cè)附件區(qū)考慮宮外孕;雙側(cè)附件區(qū)混合性回聲結(jié)節(jié)考慮黃體。

 

 

門(mén)診診斷:復(fù)合性妊娠?建議患者入院治療,患者及家屬?gòu)?qiáng)烈拒絕,并離院。多次電話追訪患者,患者自訴未感腹痛加重,拒絕回院治療。

 

2021年6月26日,患者感腹痛較前明顯加重,于外院復(fù)查彩超提示:子宮后位,前后徑約4.9cm,宮內(nèi)可見(jiàn)一大小約2.8*1.1cm的孕囊回聲,其內(nèi)可見(jiàn)卵管囊,胚芽(長(zhǎng)約0.4cm)原始心管搏動(dòng)可見(jiàn)。左側(cè)附件區(qū)探及一大小約2.0*1.5cm的混合回聲團(tuán),內(nèi)可見(jiàn)一大小約0.9*0.8cm的孕囊回聲,其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊、原始心管搏動(dòng)。盆腔探及約1.3cm的游離液性暗區(qū)。提示:宮內(nèi)早孕,左側(cè)附件區(qū)混合回聲團(tuán),考慮異位妊娠;盆腔少量積液。血HCG:84658IU/L,仍考慮“復(fù)合性妊娠”,患者經(jīng)考慮后,回院治療。


入院后查體痛苦面容,神志清醒;心肺未聞及異常。全腹平坦,下腹正中及左下腹壓痛明顯,無(wú)反跳痛及肌緊張,婦檢:外陰:已婚式,陰道:通暢,內(nèi)見(jiàn)少量暗紅色血液,宮頸:輕度糜爛,質(zhì)中,有舉擺痛,子宮平位,增大如孕40+天,壓痛,左附件區(qū)增厚,壓痛明顯,右附件區(qū)未捫及明顯包塊及壓痛。


 

入院后完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備,急診在全麻下行單孔腹腔鏡下左側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)、盆腔分粘術(shù)、臍部整形術(shù)及人流術(shù)。患者取膀胱截石位,行人流術(shù),吸刮出宮內(nèi)組織約10g,可見(jiàn)絨毛組織;腹腔鏡下見(jiàn)盆腔積血100毫升,左側(cè)側(cè)輸卵管峽部膨大,形成一大小3*2*2厘米包塊,呈紫藍(lán)色改變,表面菲薄,觸之滲血,左側(cè)卵巢增大,表面見(jiàn)一黃體,右側(cè)卵巢輸卵管外觀未見(jiàn)異常。


術(shù)后復(fù)查彩超:雙側(cè)附件區(qū)混合性回聲結(jié)節(jié):黃體?,病檢示:“宮腔內(nèi)妊娠組織”:可見(jiàn)絨毛。“左側(cè)輸卵管內(nèi)容物”:妊娠組織內(nèi)有少許絨毛,符合宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠,術(shù)后復(fù)查血HCG逐漸降為正常,患者痊愈后出院。


出院診斷:1、宮內(nèi)外復(fù)合妊娠 2、左側(cè)輸卵管妊娠 3.早期人工流產(chǎn)(G3P0孕6周+5 宮內(nèi)早孕)。


 

討論:

 

問(wèn)題一:復(fù)合性妊娠的診斷及治療。

 

該疾病的診治并不困難,主要在于對(duì)該疾病的重視上,包塊醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。現(xiàn)多數(shù)患者對(duì)于人流及異位妊娠并不陌生,并且較高程度的接受治療,但因復(fù)合性妊娠發(fā)病罕見(jiàn),特別是自然受孕者,當(dāng)初步診斷為“復(fù)合性妊娠”患者首先質(zhì)疑醫(yī)師及醫(yī)院的診斷,拒絕進(jìn)一步治療,耽誤時(shí)間,延誤病情,甚至可能危及至生命。


做為醫(yī)務(wù)人員,特別是彩超醫(yī)師,對(duì)該疾病的診斷有著重要意義。疾病還在發(fā)展中,患者常無(wú)自覺(jué)癥狀或輕微腹痛及陰道流血行彩超檢查,彩超醫(yī)師見(jiàn)宮內(nèi)早孕明確孕囊時(shí),不可掉以輕心,仍需仔細(xì)探查雙側(cè)附件區(qū)情況,特別需要區(qū)分卵巢黃體及輸卵管妊娠的情況,探查有無(wú)盆腔積液,必要時(shí)行后穹隆穿刺明確診斷。


彩超醫(yī)師考慮復(fù)合性妊娠可能性大,可選擇啟動(dòng)危急值報(bào)告系統(tǒng),引起臨床醫(yī)師警惕。臨床醫(yī)師需詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)人工輔助受孕史、家族史、末次月經(jīng)及相應(yīng)癥狀等。因該疾病罕見(jiàn),患者及家屬接受程度低,應(yīng)做好相應(yīng)的病情解釋,為患者選擇適宜的治療方式。

 

問(wèn)題二、若患者系人工輔助受孕或有生育要求,該如何選擇治療方式?

 

若患者有生育需要,需保留宮腔妊娠孕囊,但又需去除異位妊娠病灶,保證患者生命安全,故術(shù)前可予以黃體酮肌注或口服地屈孕酮片保胎,同時(shí)常規(guī)行腹腔鏡下異位妊娠手術(shù),為避免持續(xù)性異位妊娠,多選擇患側(cè)輸卵管切除術(shù),手術(shù)中動(dòng)作盡量輕柔,避免傷及子宮,術(shù)中禁用甲氨喋呤等殺胚藥物影響宮內(nèi)妊娠,術(shù)后需繼續(xù)予以保胎等治療,因此手術(shù)難度較大,需有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。


術(shù)前還需與患者及家屬詳細(xì)溝通,因患者生育期望值大,但手術(shù)、術(shù)后仍有可能導(dǎo)致先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn),孕期胎兒畸形等可能,降低患者期望值。

 

總結(jié):


復(fù)合性妊娠由于臨床上相對(duì)較為罕見(jiàn),臨床醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足,常常導(dǎo)致漏診,對(duì)患者帶來(lái)傷害甚至危及生命,同時(shí)患者對(duì)該疾病存在質(zhì)疑,不愿配合接受治療,延誤治療時(shí)機(jī)。在該疾病的治療上,需根據(jù)患者的生育需求選擇治療方式,異位妊娠病灶可安常規(guī)手術(shù)進(jìn)行,宮內(nèi)妊娠有流產(chǎn)、死胎等風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)師在診治過(guò)程中,應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史,仔細(xì)閱讀報(bào)告單,罕見(jiàn)病、復(fù)雜病等應(yīng)向患者合理解釋,減少疾病的漏診或誤診。


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