前庭神經元炎之鑒別診斷
2020-10-09 09:10
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來源：愛愛醫(yī)
作者：李林林
責任編輯：
[導讀] 前庭神經元炎是臨床眩暈常見的原因之一，而眩暈可見于許多疾病，所以前庭神經元炎需要與腦血管病、腦干腦炎、梅尼埃病、梅尼埃病、聽神經瘤、偏頭痛性眩暈、良性陣發(fā)性位置性眩暈等鑒別。
前庭神經元炎是臨床眩暈常見的原因之一，起病急，好發(fā)于20歲～60歲的成年人，平均起病年齡39歲，男女之間無明顯性別差異。起病前常有受涼感冒病史或合并有感染性疾病。冬、春季節(jié)好發(fā)。主要臨床癥狀為突發(fā)眩暈，癥狀常見于晚上睡醒時，通常發(fā)作前無任何征兆，多為搖擺不穩(wěn)感，偶有旋轉性眩暈，當頭部或身體轉動時眩暈加重。常伴有惡心，嘔吐，無聽力受損及其他腦神經受損表現(xiàn)。疾病初期癥狀較為嚴重，恢復期主要以輕度或逐漸緩解的眩暈，或是不穩(wěn)感為主，通常持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。整個病程平均6周，也可持續(xù)9周甚至更長?？稍跀?shù)個月中反復發(fā)作，但每次發(fā)作程度都比前一次程度會減輕。
前庭神經元炎診斷要點：
1.發(fā)病前有明確的感染史。
大多病前有發(fā)熱、上呼吸道感染或泌尿道感染病史，多為腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。
2.突然發(fā)作的、劇烈的旋轉性眩暈，可伴惡心、嘔吐等癥狀。
臨床表現(xiàn)已眩暈為主，頭部轉動時眩暈加劇，眩暈于數(shù)小時至數(shù)日達到高峰，后漸減輕。多無耳鳴、耳聾，也有報道約30%病例有耳蝸癥狀；嚴重者有傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白等植物神經功能紊亂癥狀。
3.水平旋轉性自發(fā)性眼震，快相向健側。
可以通過體格檢查或眼震電圖等觀察到是否有眼震，眼震的特點等。
4.無中樞神經系統(tǒng)異常體征。
這個是和中樞性眩暈的鑒別要點之一，此病患者不會出現(xiàn)中樞性面癱、面部感覺異常、偏側肢體無力麻木以及病理反射。如果有病理反射、交叉性癱瘓等體征，考慮為中樞病變導致的眩暈。
5.前庭功能檢查。
前庭雙溫試驗顯示患側水平半規(guī)管功能低下或喪失，單側發(fā)病者優(yōu)勢偏向于健側。單純前庭下神經受累者，雙溫試驗檢查可能正常。VEMP檢查可有異常。
6.平衡障礙。
表現(xiàn)為走路不穩(wěn)，甚至不能***行走。Romberg試驗身體向患側傾倒。
7.外耳道及鼓膜檢查。
前庭神經元炎患者外耳道以及鼓膜檢查是正常的。如果外耳道有皰疹、流膿等，要考慮外耳道感染性疾病、中耳炎等。
8.純音測聽。
正常，聽力測試下降的要和梅尼埃病等相鑒別。
9.顳骨CT檢查。
正常，主要是排除局部的骨折、外傷、腫瘤等疾病。
眩暈可見于許多疾病，所以前庭神經元炎仍需要與以下疾病相鑒別∶
1.腦血管病：主要是后循環(huán)的缺血和出血性疾病。老年人較常見，特別是有高血壓病、糖尿病等基礎疾病的患者。突發(fā)的眩暈是最常見的癥狀，但通常伴隨有其他的腦干癥狀和體征，比如復視、吞咽困難、偏癱、交叉性感覺異常等。極少部分患者眩暈可能是唯一臨床表現(xiàn)。頭顱CT、MRI可幫助鑒別診斷，尤其是頭顱磁共振DWI成像以及頭顱磁共振血管成像、頭顱CTA等檢查可以明確腦血管疾病的診斷。
2.腦干腦炎：有前驅感染史，急性或者亞急性起病，除眩暈之外，多伴有腦干受累的癥狀和體征，如飲水嗆咳、吞咽困難。一般眩暈、惡心等癥狀較前庭神經元炎輕，腦脊液檢查、頭顱影像學檢查等可以明確診斷。
3.梅尼埃?。憾酁榉磸桶l(fā)作眩暈、耳鳴、聽力下降。眩暈發(fā)作突然，發(fā)作時間短，一般幾小時即消失，伴有耳鳴或聽力減退，惡心嘔吐，發(fā)作頻繁，早期前庭功能檢查正常，多次發(fā)作后則減退。早期低頻聽力下降，晚期可全頻率下降。隨發(fā)作次數(shù)的增多，聽力呈逐漸下降的趨勢。
4.迷路炎：迷路炎亦稱內耳炎，按感染途徑分為耳源性及非耳源性兩種。耳源性迷路炎是急性或慢性化膿性中耳炎時，細菌毒素經圓窗、前庭窗、鼓岬直接侵犯內耳，膽脂瘤侵蝕骨迷路及黏骨膜形成迷路瘺管而侵及內耳;橙骨底板手術或內耳開窗術不慎時亦可引起內耳感染，外傷后繼發(fā)感染亦可延伸至迷路。非耳源性迷路炎又可分細菌性及病毒性兩種迷路炎，前者為細菌經蛛網膜下隙感染外淋巴液而引起化膿性迷路炎;而后者為病毒經血行感染侵入迷路，常見病毒為腮腺炎病毒、麻疹病毒及風疹病毒。耳科檢查可見外耳道及中耳有膿性分泌物，鼓膜穿孔等可以同前庭神經元炎相鑒別。
5.聽神經瘤：起病緩慢，多發(fā)于30歲~60歲成年人，女性較多，男女之比為2∶3，多為單側，偶有雙側者。聽神經瘤的癥狀與其所在部位及發(fā)展方向有關，腫瘤生長緩慢，可逐漸壓迫鄰近結構出現(xiàn)相關癥狀。腫瘤小，早期可無任何癥狀。初發(fā)于內耳道的聽神經瘤，首先壓迫前庭蝸神經的前庭支及耳蝸支而出現(xiàn)前庭及耳蝸癥狀，眩暈很少為旋轉性，最常見為**改變誘發(fā)的短暫輕度眩暈或頭暈。隨著腫瘤的長大可出現(xiàn)其他腦神經及小腦等癥狀，如面癱、面部麻木、惡心、耳聾等。頭顱影像學檢查可以明確診斷。
6.耳毒性藥物使用：引起耳蝸神經損害的藥物較多，常見者有奎寧、水楊酸鹽類、磺胺類、硫酸鏈霉素及雙氫鏈霉素、新霉素、卡那霉素、慶大霉素、萬古霉素、抗癇藥、安眠藥、鎮(zhèn)靜藥如氯氮平、苯**以及味塞米、含砷制劑等。其中以新霉素毒性損害最為嚴重，而鏈霉素引起者最為常見。各種藥物對于耳蝸神經的損害部位不盡相同，有偏重于耳蝸，有偏重于前庭，或兩者兼有之。例如硫酸鏈霉素、慶大霉素主要影響前庭，而雙氫鏈霉素、新霉素、卡那霉素、萬古霉素則主要影響耳蝸，其中又以新霉素影響耳蝸為最?？鼘幹卸境０l(fā)生于治療瘧疾或引產時服用過量。孕婦服用后不僅對自身且可引起胎兒的耳蝸中毒。水楊酸類藥物引起耳聾者并不多見，僅限于對該藥敏感者或服用過量時可以發(fā)生，其主要病變?yōu)槁菪窠浌?jié)細胞變性，聽力損失較輕，恢復較易，但往往伴有嚴重耳鳴。磺胺類藥物為耳蝸神經中毒的較常見原因，常為短時期的聽覺障礙和耳鳴，若同時出現(xiàn)前庭癥狀者，則聽覺障礙難以恢復。藥物中毒性耳聾，其聽力障礙常為雙側感音性聽力減退。癥狀初起時常有耳鳴，如能及時停藥，病情可能停止發(fā)展。已有聽力減退者，亦可有不同程度的恢復。但亦有少數(shù)患者雖經停藥，聽力仍繼續(xù)減退，例如新霉素中毒即如此。如氨基糖苷類抗生素、苯妥英鈉、鏈霉素等可影響前庭神經引起眩暈，詳細的藥物使用史可幫助排除診斷。
7.多發(fā)性硬化：年輕女性患者中需要注意鑒別。但多發(fā)性硬化較少導致單純性眩暈，特點是空間和時間的多發(fā)性病灶和癥狀，頭顱磁共振等檢查可以明確診斷。
8.偏頭痛性眩暈：見于前庭偏頭痛患者，容易反復發(fā)作，發(fā)作或波動性眩暈，運動幻覺或運動敏感，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時最常見，既往有偏頭痛病史，發(fā)作眩暈時多伴有偏頭痛，并有畏光、怕聲。大多在休息后可以改善。不伴有耳聾和聽力下降。根據病史可以同前庭神經元炎鑒別。
9.良性陣發(fā)性位置性眩暈：又名耳石癥，主要表現(xiàn)為頭位變化所誘發(fā)的、持續(xù)短于30秒的短暫劇烈眩暈?？砂橛袗盒?、嘔吐。眩暈發(fā)作中無耳鳴、耳聾現(xiàn)象，已有的耳蝸癥狀亦不加重。病情多在數(shù)周或數(shù)月內自行緩解，無頭痛，亦無其他神經受損體征。多見于女性。發(fā)病年齡平均為50歲。誘發(fā)試驗等可以明確診斷，耳石復位治療改善可以支持診斷。
參考文獻
[1]張素珍，吳子明.眩暈癥的診斷與治療.第五版.可南科學技術出版社,2017
[2]吳江，賈建平.神經病學[M].八年制第三版.人民衛(wèi)生出版社,2015
[3]呂傳真，周良輔.實用神經病學[M].第四版.上?？茖W技術出版社,2014
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