摘要：

前列腺腺鱗癌（pASC）是一種罕見的前列腺癌，占所有病例的比例<1%。它通常被認(rèn)為是一種侵襲性變體，通常表現(xiàn)出顯著的癥狀和/或轉(zhuǎn)移性疾病。由于其罕見性，這種癌癥的最佳管理方法仍然是未知的。我們介紹了一例pASC案例，患者接受了放療和化療，治療后癥狀改善良好，局部控制良好。

簡(jiǎn)介：

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤（不包括皮膚癌），占男性所有新發(fā)癌癥病例的20%，絕大多數(shù)前列腺癌（大約95%）屬于腺癌亞型。前列腺腺鱗癌（pASC）是一種罕見的亞型，占所有前列腺癌的比例<1%，是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤，經(jīng)常轉(zhuǎn)移到骨骼、肝臟和肺部。

案例展示：

患者男，62歲，因下尿路癥狀、直腸出血及疼痛就診于社區(qū)醫(yī)院，進(jìn)行直腸指檢（DRE）后發(fā)現(xiàn)前列腺肥大且硬化，患者轉(zhuǎn)診至泌尿科進(jìn)行檢查并放置導(dǎo)尿管。患者總前列腺特異性抗原（PSA）為3.11ng/ml，尿液分析為陰性，安排了由計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、骨掃描和盆腔磁共振成像（MRI）組成的分期檢查。骨掃描未發(fā)現(xiàn)骨骼轉(zhuǎn)移的證據(jù)，盆腔MRI顯示右側(cè)前列腺癌廣泛壞死，伴有明確的囊外擴(kuò)散、精囊浸潤(rùn)和神經(jīng)血管束受累，也侵犯了直腸系膜脂肪，疑似累及直腸漿膜的尾部/肛管的上部（圖1）。胸部、腹部和骨盆CT顯示以右外周前列腺為中心的2.8 cm腫塊，與右側(cè)精囊不可分離，緊鄰直腸前壁，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性疾病的證據(jù)。患者接受了經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的前列腺活檢（TRUS），結(jié)果顯示為p63和Ker 903陽(yáng)性的中度低分化鱗狀細(xì)胞癌（圖2）。并且存在前列腺周圍脂肪浸潤(rùn)，在16個(gè)采樣核心中的2個(gè)中存在非常小的同步Gleason 6腺泡腺癌的組分，占整個(gè)取樣組織的1%?；颊哌€進(jìn)行了膀胱鏡檢查，以檢查可能的尿道腫塊或膀胱腫塊，但未發(fā)現(xiàn)任何可疑病變。

由于局部浸潤(rùn)性原發(fā)性腫瘤侵犯直腸，患者無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。擬議的治療方案包括局部放療和化療。對(duì)患者使用容量調(diào)制弧形療法（VMAT）進(jìn)行外照射放療，劑量為40.05Gy，分15次進(jìn)行。在開始放療的10天內(nèi)，患者直腸出血停止，直腸/盆腔疼痛開始顯著減輕。2個(gè)月后復(fù)查CT掃描顯示放療治療的原發(fā)病灶水平有反應(yīng)。但不幸的是，CT顯示疑似有新的肺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移（圖3）?；颊唛_始接受多西他賽化療，劑量為75 mg/㎡，靜脈注射，每3周一次。開始化療后，3個(gè)月期間隨訪CT掃描顯示患者疾病進(jìn)展，伴有新的雙側(cè)肺結(jié)節(jié)和與新的肝臟轉(zhuǎn)移性病變。在骨掃描上沒有骨轉(zhuǎn)移的證據(jù)，患者PSA水平保持＜4 ng/ml。

目前，該患者由姑息治療門診共同隨訪，以優(yōu)化管理。從最初的表現(xiàn)開始到如今9個(gè)月后，患者的癥狀得到了很大的改善，他的直腸疼痛自放射治療以來(lái)已顯著減輕，鎮(zhèn)靜藥物用量已逐漸減少，不再需要突破劑量。患者的導(dǎo)尿管也已經(jīng)拔除。

圖1：軸位T2加權(quán)MRI圖像顯示腫瘤的尾部與直腸尾部/肛管上部相鄰，可能侵犯漿膜。

圖2：經(jīng)直腸前列腺活檢的代表性組織病理學(xué)載片顯示鱗狀細(xì)胞癌與環(huán)繞神經(jīng)的腺體結(jié)構(gòu)緊密混合（×400 放大倍數(shù)）。IHC：由消旋酶、Ker 903（高分子量細(xì)胞角蛋白）和p63組成的DPIN 4混合物。

圖3：胸部軸位CT掃描顯示5 mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)，懷疑轉(zhuǎn)移性疾病。

討論：

前列腺腺鱗癌是一種罕見的癌癥，占所有前列腺癌的0.5%-1%。在監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)中僅報(bào)告了25例病例。有用的組織病理學(xué)檢查可包括Ker903等染色劑，其存在可排除典型的前列腺腺癌，并且通常對(duì)具有鱗狀分化的腫瘤進(jìn)行染色。這些腫瘤也可以具有PSA和PAP（前列腺酸性磷酸酶）的陰性染色。

pASC患者通常表現(xiàn)出包括排尿困難、直腸/骨盆疼痛、急性尿潴留、尿路感染、血尿和由于轉(zhuǎn)移引起的骨痛的癥狀。這些腫瘤也可以具有正常的血清PSA和PAP表現(xiàn)。前列腺腺鱗癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素可能包括既往放療或激素治療，該患者均未接受過(guò)這些治療。在缺乏激素或放療的情況下，已有幾例記錄在案的pASC病例，一些作者認(rèn)為這可能反映了能夠多向分化的多能細(xì)胞。不幸的是，這些形式的前列腺癌預(yù)后不良，中位生存期估計(jì)為12-14個(gè)月。該疾病在診斷時(shí)也經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)是轉(zhuǎn)移性的，最常見的是擴(kuò)散到骨骼和淋巴結(jié)。由于缺乏關(guān)于全身治療方案的數(shù)據(jù)，目前尚不清楚化療的預(yù)期反應(yīng)率或免疫治療的作用。一些人假設(shè)，當(dāng)腫瘤中以鱗狀癌為主要成分時(shí)，對(duì)ADT的反應(yīng)很差。因此我們選擇在該病例中不采用ADT，因?yàn)?/span>該患者的腺癌成分非常少。在腫瘤委員會(huì)審查后，由于直腸受累原因，該患者無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，因此決定使用序貫放療和化療。由于局部疾病占很大比例，腫瘤委員會(huì)認(rèn)為根治性放化療不太可能治愈該患者，并建議采用更溫和的方法來(lái)平衡局部控制和毒性。因此我們選擇了一個(gè)為期3周的放療療程，總劑量（40.05 Gy）高于通常用于純姑息治療的劑量，但略低于根治性治療。這種治療方案極好地緩解了癥狀，并改善了患者生活質(zhì)量。

根據(jù)該病例，放療和化療可能是局部晚期和轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌的一種有效的治療方案。因此我們需要對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)隨訪，以確定更長(zhǎng)期的總體癥狀獲益。

總結(jié)：

前列腺腺鱗癌是一種罕見的侵襲性惡性腫瘤，缺乏數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)治療。已發(fā)表的病例報(bào)告表明，手術(shù)較適合早期疾病，而化療和放療可用于更晚期的疾病。我們報(bào)告的pASC病例通過(guò)序貫放射治療和多藥化療取得了良好的癥狀緩解效果和局部控制。

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