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患兒在肺部感染明顯控制下,為何還存在持續(xù)、頑固的低氧血癥?

2021-12-07 09:10 閱讀:10517 來(lái)源:愛愛醫(yī) 作者:何運(yùn)元 責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 患兒在肺部感染明顯控制下,持續(xù)、頑固的低氧血癥存在,CPAP輔助呼吸仍不能改善,血?dú)夥治鰞H存在低氧血癥,二氧化碳分壓等基本恢復(fù)正常,這一病情演變不能單用嬰兒肺炎解釋。

案例介紹


患兒男,1月齡,因“咳嗽、呼吸費(fèi)力伴口唇紫紺2天”為主訴入院。2天前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,陣發(fā)性單聲咳,喉中痰鳴不著,伴呼吸費(fèi)力、呼吸急促及口唇紫紺,無(wú)吃奶嗆咳及異物吸入,無(wú)發(fā)熱、吐瀉及異常皮疹,未特殊診治,半天前咳嗽加重,全身皮膚粘膜發(fā)紺,呼吸費(fèi)力較前加重,急至我院。發(fā)病前喂養(yǎng)好,混合喂養(yǎng),大小便正常,出生體重2.9kg,現(xiàn)體重3.7kg。既往史即個(gè)人史:第4胎第4產(chǎn),孕37周行剖腹產(chǎn),生后無(wú)缺氧窒息搶救病史,未行心臟彩超等特殊檢查,父母及兄姐均體健。


查體:體溫37℃,心率 160次/分,呼吸60次/分,神志清,反應(yīng)可,哭聲響亮,全身皮膚粘膜中度黃染,鞏膜黃染,未見皮膚出血點(diǎn)及瘀斑,頭顱外觀無(wú)畸形,前囟未閉合,約1.2cm×1.1cm,無(wú)異常隆起及塌陷,口唇紫紺,呼吸費(fèi)力,呼吸急促,三凹征陽(yáng)性,雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及少量小水泡音,心率160次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及顯著雜音,腹略膨隆,腹軟不脹,腸鳴音正常,肝脾無(wú)異常增大,刺激哭鬧四肢自然屈曲,可抬離床面四肢末端暖,CRT 2s,肛周皮膚腌紅,無(wú)破潰。


診治經(jīng)過


入院第1d:入院后存在呼吸困難伴口唇紫紺,立即給予鼻導(dǎo)管吸氧及清理呼吸道等處理,指脈氧不能維持在90%以上,血?dú)夥治鯬H 7.27,PO2 44mmHg,PCO2 48mmHg,LAC 3.2mmol/L,BE-5.3mmol/L,SO273%.提示呼吸性酸中毒、Ⅰ型呼吸衰竭,提高氧流量后氧飽和仍波動(dòng)在85%左右,間斷吸痰、布地奈德霧化減輕氣管炎性反應(yīng)、保持呼吸道通暢,效果欠佳,急行胸部CT:雙肺肺炎(沿支氣管走行,片狀實(shí)變影),第1次心臟彩超提示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,房水平雙向分流(小房缺?),右心大(見下圖1)。


1:肺部CT:雙肺肺炎,雙肺支氣管血管束增粗、紊亂,周圍伴多發(fā)條片狀實(shí)變影,邊界模糊不清,雙側(cè)胸膜腔無(wú)積液。


患兒雙肺顯著炎性改變,結(jié)合心率、呼吸等臨床癥狀診斷嬰兒重癥肺炎 呼吸衰竭明確,血感染指標(biāo)正常,行病毒學(xué)檢查結(jié)果未歸,積極給與頭孢哌酮舒巴坦(進(jìn)口)抗感染治療,加用氨溴索化痰,繼續(xù)布地奈德霧化保持呼吸道通暢治療。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,房水平雙向分流(小房缺)血流動(dòng)力學(xué)方面不應(yīng)出現(xiàn)如此嚴(yán)重的全身型紫紺反應(yīng),考慮重癥肺炎引起的口唇紫紺的可能性大,患兒持續(xù)低氧血癥,氧飽和不穩(wěn)定,呼吸衰竭,達(dá)應(yīng)用呼吸機(jī)臨床指證,立即給與CPAP輔助呼吸。


入院第2d:患兒體溫正常,呼吸費(fèi)力較前改善,心率降至正常,呼吸40次/分左右,無(wú)呼吸三凹征,反應(yīng)好,吃奶無(wú)影響,哭聲響亮,睡眠好,但皮膚粘膜發(fā)紺癥狀仍未改善,持續(xù)CPAP輔助呼吸下(PEEP 4cmH2O,氧濃度57%-70%之間調(diào)整,流量13L/min),氧濃度從低濃度到高濃度,氧飽和最高僅能維持在90%,多次復(fù)查血?dú)夥治觯崾绢B固的低氧血癥,肝腎功能、離子、心肌酶等均正常,呼吸道病毒均為陰性。繼續(xù)頭孢哌酮舒巴坦(進(jìn)口)抗感染治療,氨溴索化痰、布地奈德霧化保持呼吸道通暢治療。


入院第3d:患兒呼吸平穩(wěn),吃奶好,大小便正常,哭聲響亮,生命體征平穩(wěn),但全身皮膚發(fā)紺無(wú)改善。聽診雙肺無(wú)喘鳴音及濕性啰音,少量痰,現(xiàn)階段考慮呼吸狀態(tài)平穩(wěn),肺部感染未加重,進(jìn)食及睡眠好,但持續(xù)CPAP呼吸支持氧飽和仍不穩(wěn)定(90%以下),進(jìn)一步評(píng)估,首先不排除先天性復(fù)雜心臟病可能,再次申請(qǐng)行心臟彩超檢查,結(jié)果如下圖(圖2)。



2次心臟彩超:右心房室明顯擴(kuò)大,左心房室減小,室間隔與左室后壁同向運(yùn)動(dòng)。肺靜脈未與左心房連接,左房后方可見粗大管狀回聲(共同肺靜脈干),與右房連接、未見明確肺靜脈匯入左房。房間隔中部回聲缺失7mm,各瓣膜見明顯異常。非動(dòng)脈略增寬,降主動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間可見寬約2mm導(dǎo)管。多普勒檢查:房水平低速右向左分流,共同肺靜脈干血流流入右心房,三尖瓣少量返流,估算肺動(dòng)脈收縮壓30mmHg。


入院第4d:患兒生命體征平穩(wěn),完全性心內(nèi)型肺靜脈異位引流明確,循環(huán)中為混合血,吸氧、呼吸機(jī)等氧療干預(yù)均不能改善低氧血癥,停呼吸機(jī)應(yīng)用,CPAP應(yīng)用約70h。建議肺部感染控制后積極手術(shù)治療。


入院第5-7d:患兒體溫正常,呼吸平穩(wěn),吃奶好,哭聲響亮,聽診肺部無(wú)顯著異常,頭孢哌酮舒巴坦(進(jìn)口)抗感染共7天,患兒出院轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。


分析討論:


患兒以咳嗽、呼吸困難伴發(fā)紺為首發(fā)癥狀,符合呼吸道感染表現(xiàn),查體:呼吸、心率增快,三凹征陽(yáng)性,雙下肺可聞及小水泡音,結(jié)合胸部CT,嬰兒肺炎診斷明確,治療方面積極予抗感染、吸氧、保持呼吸道通暢等治療,治療有效,呼吸困難逐漸緩解。但在肺部感染明顯控制下,持續(xù)、頑固的低氧血癥存在,CPAP輔助呼吸仍不能改善,血?dú)夥治鰞H存在低氧血癥,二氧化碳分壓等基本恢復(fù)正常,這一病情演變不能單用嬰兒肺炎解釋。嚴(yán)重肺炎可影響血-流循環(huán),出現(xiàn)持續(xù)的低氧血癥,但呼吸困難會(huì)逐漸加重,呼吸狀態(tài)、吃奶等均受影響,現(xiàn)出現(xiàn)診斷及臨床相矛盾,因此進(jìn)行病情討論及再評(píng)估。


患兒呼吸道感染,為何會(huì)持續(xù)表現(xiàn)為低氧血癥、且呼吸困難逐漸加重?


小嬰兒以呼吸道感染癥狀為主要表現(xiàn)發(fā)病,經(jīng)積極治療后呼吸困難逐漸改善,但持續(xù)出現(xiàn)皮膚粘膜發(fā)紺伴難以糾正的低氧血癥,首先需要想到的就是先天性心臟,存在結(jié)構(gòu)異常、紫紺型心臟病,引起右向左分流。但第1次心臟彩超提示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房水平雙向分流(小房缺?),這一循環(huán)途徑的異常亦不完全符合紫紺型心臟病的血流變化,其中我們的關(guān)注點(diǎn)放在右心大,小月齡(僅1月齡)即出現(xiàn)右心增大,考慮宮內(nèi)可能存在心臟左右壓力不平衡,或者嚴(yán)重并復(fù)雜的異常血流途徑,為進(jìn)一步明確診斷,再次心臟彩超檢查:右心房室明顯擴(kuò)大,左心房室減小,室間隔與左室后壁同向運(yùn)動(dòng)。肺靜脈未與左心房連接,左房后方可見粗大管狀回聲(共同肺靜脈干),與右房連接、未見明確肺靜脈匯入左房。房間隔中部回聲缺失7mm,各瓣膜見明顯異常。非動(dòng)脈略增寬,降主動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間可見寬約2mm導(dǎo)管。多普勒檢查:房水平低速右向左分流,共同肺靜脈干血流流入右心房,三尖瓣少量返流,估算肺動(dòng)脈收縮壓30mmHg。診斷:1.先天性心臟病 2.完全性心內(nèi)型肺靜脈異位引流 3.Ⅱ孔中央型房間隔缺損 4.房水平右向左分流 5.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,現(xiàn)完全性心內(nèi)型肺靜脈異位引流診斷明確。


什么是完全性心內(nèi)型肺靜脈異位引流?


完全性肺靜脈異位引流其中心內(nèi)型占30%,全部肺靜脈直接引流入右心房或經(jīng)肺靜脈總干引流至冠狀靜脈竇。是青紫型先心病中的一個(gè)類型,無(wú)性別差異,是否有遺傳因素尚不確切,其在先心病中的發(fā)生率約為2%[1]。發(fā)病機(jī)制主要是在胚胎早期,由左房長(zhǎng)出的原始肺靜脈未能與肺血管相連,肺部血流只能仍回到體靜脈。80%~90%的本病患兒出生后即有癥狀,嬰兒期反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭、呼吸急促、心動(dòng)過速,且較早出現(xiàn)紫紺,與本文病例相符。


完全性心內(nèi)型肺靜脈異位引流如何診斷?


心臟彩超是診斷完全性心內(nèi)型肺靜脈異位引流的重要檢查,但漏診率高,原因可能與心內(nèi)復(fù)雜畸形、檢查醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。臨床上為了除外其他心血管畸形及獲得準(zhǔn)確的肺靜脈走行等,也可行CTA檢查。完全性心內(nèi)型肺靜脈異位引流沒有自愈可能,易早期發(fā)生肺動(dòng)脈高壓,導(dǎo)致肺血管阻塞性病變,一般診斷明確,即應(yīng)早期手術(shù)治療,對(duì)存在肺靜脈回流梗阻者可急診手術(shù)[2]


本文患兒右心增大,存在小左心室,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加,更易出現(xiàn)低心排出量及心律失常。更有文獻(xiàn)報(bào)道年齡、體外循環(huán)時(shí)間為影響術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]6個(gè)月以上患兒可獲得滿意的手術(shù)治療效果;≤6個(gè)月患兒合并嚴(yán)重低氧血癥、中重度三尖瓣反流、重度PH的比例均較高,易發(fā)生代謝性酸中毒,往往需要急診手術(shù)治療,手術(shù)死亡率較高[4],但絕大多數(shù)學(xué)者研究證實(shí)完全性心內(nèi)型肺靜脈異位引流手術(shù)治療可取得臨床效果滿意[5],因此一經(jīng)診斷,建議盡快手術(shù),減少死亡率。

 

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊曉東, 陳秀玉. 完全性肺靜脈異位引流患兒臨床及尸檢分析. 臨床心血管病雜志. 2002. (09): 439-441.

[2] 張盛, 明騰, 鄒勇, 艾凌云, 涂洪強(qiáng), 王小威. 嬰幼兒完全性肺靜脈異位引流的外科治療體會(huì). 江西醫(yī)藥. 2016. 51(4): 323-326.

[3] 習(xí)林云, 吳春, 潘征夏, 李勇剛, 項(xiàng)明. 小左心室對(duì)新生兒完全性肺靜脈異位引流術(shù)后早期治療效果的影響. 中華小兒外科雜志. 2019. 40(3): 203-207.

[4] 郭張科, 杜軍利, 李曉峰等. 255例完全性肺靜脈異位引流手術(shù)治療的單中心回顧性研究. 中國(guó)循環(huán)雜志. 2021. 36(1): 74-79.

[5] 齊建川, 張澤偉, 高展等. 完全性肺靜脈異位引流的外科治療. 中國(guó)醫(yī)師雜志. 2014. 16(08): 1012-1014.


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