浮腫是機(jī)體細(xì)胞外液中水分積聚所致的局部或全身腫脹。浮腫常是心臟病、肝病、腎病,內(nèi)分泌等疾病的信號(hào),有些浮腫如果治療不及時(shí),可能帶來(lái)嚴(yán)重后果。
病例介紹
患者,女,53歲,工人。
主訴:雙下肢水腫、乏力50余天,加重伴氣促、胸悶1月。
現(xiàn)病史:患者50余天前無(wú)明顯誘因雙下肢浮腫,以雙踝部為主,伴乏力,夜間夢(mèng)多。無(wú)發(fā)熱、咳嗽,無(wú)心悸、胸悶史,無(wú)頭痛、腰痛、血尿史,病前無(wú)服藥史。曾到省中醫(yī)院就診,診斷為“更年期綜合征”。給予服中藥湯劑(具體不詳)治療20余天,療效不佳。雙下肢水腫漸加重。1月前浮腫延及臍部以下。伴氣促、胸悶,夜間不能平臥。遂到另一家省級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科就診,以“浮腫原因待查”收住院。住院期間查肌酶異常:LDH394U/L,αHDH326U/L。心電圖示:肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓,心房撲動(dòng)。生化:血鉀3.5mmol/L,血鈉138mmol/L,血氯86mmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶86U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶134U/L,總蛋白60g/L,白蛋白30g/L,甘油三酯0.56mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。甲功五項(xiàng):TSH、T3、T4、FT3、,F(xiàn)T4無(wú)異常;皮質(zhì)醇:0點(diǎn)、8點(diǎn)、16點(diǎn)無(wú)異常;雌激素:FSH、PLG、TO、E2正常。心臟彩超提示心臟普大,二、三尖瓣重度反流,主動(dòng)脈瓣輕度反流。給予強(qiáng)心利尿及對(duì)癥治療半月,癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn),浮腫仍較明顯,伴胸悶、氣短,行動(dòng)困難。全身乏力明顯,浮腫逐漸加重,以身體下垂部位和下半身為著,目前不能行走,基本臥床。為進(jìn)一步診治,半月前由內(nèi)分泌科以“浮腫原因?”轉(zhuǎn)入該院心內(nèi)科治療。本次發(fā)病以來(lái),無(wú)心前區(qū)疼痛史,無(wú)發(fā)熱,無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)腹痛、腹瀉,胃納較差,睡眠尚可,大便正常、小便較少。近期內(nèi)無(wú)明顯體重下降。
既往史:既往身體健康。無(wú)高血壓、冠心病及糖尿病史。否認(rèn)甲亢、腎炎史。無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史。無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。無(wú)藥物過(guò)敏史。
個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。
查體:體溫37℃,脈搏140次/分,呼吸28次/分,血壓149/110mmHg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,慢性病容,神志清楚,呼吸稍促,被動(dòng)半臥**,車送入病房,對(duì)答切題,檢查合作。皮膚、粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn),無(wú)皮疹、皮膚蜘蛛痣及肝臟。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形,雙側(cè)眼瞼顏面輕度浮腫,雙側(cè)瞳孔等圓等大,對(duì)光反射存在。頸無(wú)抵抗,氣管居中,甲狀腺無(wú)腫大。頸靜脈充盈。雙側(cè)胸廓對(duì)稱,雙胸壁未見(jiàn)浮腫,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等,叩呈清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)不顯著,心界雙側(cè)擴(kuò)大,心音低鈍,心律較快,心律140次/分,心律不齊,心尖區(qū)可聞及II/6級(jí)收縮期雜音。腹部膨隆,未及包塊,無(wú)壓痛,無(wú)反跳痛,肝脾肋觸診不滿意,肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛,移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性,腸鳴音存在。脊柱四肢無(wú)畸形,活動(dòng)正常,腹部臍以下、會(huì)**、雙下肢凹陷性浮腫,右下肢較左下肢粗,皮膚緊繃。雙手輕度浮腫。無(wú)槍擊音,無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征。雙上肢肌力Ⅴ級(jí),雙下肢肌力Ⅳ+級(jí),四肢肌張力正常。生理反射存,病理反射未引出。
輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞7.41X10^9/L,N58%,L32.9%,Hb123g/L;大便常規(guī)正常;尿常規(guī):pro1+,WBC1+,酮體1+,余(-);查D二聚體三次:13.39ng/ml、3.75ng/ml、0.75ng/ml;病毒七項(xiàng)(-);血鉀3.2-3.5mmol/L,血鈉130-138mmol/L,血氯86-106mmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶86U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶134U/L,總蛋白61g/L,白蛋白30g/L,甘油三酯0.56mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L,甲功五項(xiàng):TSH、T3、T4、FT3、FT4無(wú)異常;皮質(zhì)醇:0點(diǎn)、8點(diǎn)、16點(diǎn)無(wú)異常;雌激素:FSH、PLG、TO、E2正常;腫瘤標(biāo)志物:甲胎蛋白、癌胚抗原CEA、糖類抗原153、糖類抗原125無(wú)異常;肝炎標(biāo)志物陰性;結(jié)核抗體(-);胸片:心影普遍性明顯增大,考慮心功能不全,兩肺淤血征,兩側(cè)胸腔少量積液。腹部B超:淤血性肝腫大;腹腔積液(少量);雙下肢B超:右小腿中上段腓腸肌靜脈血栓形成。心電圖2次:低電壓(肢體導(dǎo)聯(lián)),4:3房撲;另一次為快速型房顫。
初步診斷:心源性水腫?(心臟病因待查:擴(kuò)張性心肌???心動(dòng)過(guò)速型心肌???);心功能不全;低蛋白血癥;心律失常;右下肢靜脈血栓形成;尿路感染;肺內(nèi)感染不除外。
住院經(jīng)過(guò):入院后給予吸氧、低鹽飲食、抗感染、抗凝、改善心功能、繼續(xù)給予對(duì)癥支持治療。請(qǐng)婦科、呼吸科、風(fēng)免科會(huì)診,同時(shí)完善了部分輔查資料。結(jié)果如下:ANA、ENA 系列(-);B型腦利鈉肽(BNP): 300pg/ml;肺CT:胸廓對(duì)稱,氣管及段以上支氣管通暢,肺動(dòng)脈干及其分支顯示清晰,未見(jiàn)明顯充盈缺損,右肺上葉前段見(jiàn)片狀密度增高影,邊緣模糊,右肺下葉后段見(jiàn)類圓形低密度影,邊緣光滑并見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化,其內(nèi)密度尚均勻,最大直徑約1.5cm,縱膈內(nèi)未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大,胸腔內(nèi)少量積液征象。診斷意見(jiàn):1.符合右肺上葉炎癥CT表現(xiàn);2.右肺下葉后段類圓形低密度影,符合炎癥CT表現(xiàn),建議抗炎治療后復(fù)查;3.胸腔積液(少量)。心臟彩超:LA56.5mm,RV30.0mm,LV65.2mm,RA62.0mm,AO36.5mm。IVS11.1mm,LVPW13.7mm。心臟各房室內(nèi)徑均增大,以雙房增大為著,形態(tài)飽滿,房室間隔連續(xù)性完整,左室壁增厚,心肌回聲可,運(yùn)動(dòng)幅度普遍減低,心包腔分離,左室后壁處寬約68mm。LVEF53.9%。CDFI:主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣區(qū)均可見(jiàn)反流血管信號(hào)。心臟彩超提示:擴(kuò)張性心肌???主動(dòng)脈瓣返流(輕度);二尖瓣返流(重度);三尖瓣返流(重度);心包積液(少量)。婦科B超:子宮前壁探及1.1X0.8cm大小回聲結(jié)節(jié)伴盆腔積液(少量)。B超報(bào)告:子宮肌瘤;盆腔積液(少量)。在小劑量倍他樂(lè)克(6.25mg-12.5mg-25mg)的基礎(chǔ)上,維持心律在60-80次/分。給予抗感染、白蛋白、強(qiáng)心(輸白蛋白前預(yù)防性應(yīng)用西地蘭0.2mg,IV)利尿、抗凝及改善心功能、繼續(xù)給予對(duì)癥支持治療?;颊咚[逐漸消退,體重下降46kg。癥狀好轉(zhuǎn)復(fù)查心臟彩超,結(jié)果如下:LA52.0mm,RV19.9mm,LV61.0mm,RA62.0mm,AO35.7mm。IVS8.8mm,LVPW10.0mm。心臟左房、左室內(nèi)徑均增大,LVEF60%。CDFI:二尖瓣、三尖瓣區(qū)均可見(jiàn)重度反流血管信號(hào)。估測(cè)肺動(dòng)脈壓40mmHg。心臟彩超提示:符合擴(kuò)張性心肌病。二尖瓣返流(重度);三尖瓣返流(重度);繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓。共住院45天,臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。出院診斷:擴(kuò)張型心肌病,射血分?jǐn)?shù)正常的心衰,心律失常;低蛋白血癥;尿路感染;肺部感染;右下肢靜脈血栓形成;子宮肌瘤;肺栓塞?
討論
米蘭.昆德拉有本書叫《生命中不能承受之輕》。一個(gè)人生活在沒(méi)有壓力的世界里,非但不能讓人感到輕松,反而會(huì)毀掉一個(gè)人。同樣,生命中也有不能承受之重,來(lái)自工作、生活、精神,也有來(lái)自疾病對(duì)肉體的折磨。本例從當(dāng)初下肢水腫,因診斷未明,以致發(fā)生嚴(yán)重水腫,值得深思。
浮腫是機(jī)體細(xì)胞外液中水分積聚所致的局部或全身腫脹。浮腫與身體很多器官的病變有關(guān),引起浮腫的病因很多,患者既往體健,可初步排除***性、***性水腫及內(nèi)分泌性水腫,初步診斷心源性水腫,結(jié)合心臟彩超所見(jiàn)與B型腦利鈉肽(BNP)結(jié)果,診斷擴(kuò)張型心肌病,射血分?jǐn)?shù)正常的心衰(HFNEF)成立。本例浮腫的原因?yàn)槿碛傺?。根?jù)水腫液分布的不同可表現(xiàn)為皮下水腫、腹水、胸水等。盡管水腫的表現(xiàn)形式及部位不同,均可稱為心源性水腫。水鈉潴留和毛細(xì)血管壓的升高是心源性水腫最主要的發(fā)病因素。本例兼有低蛋白血癥,從而加重了全身浮腫的形成。本例子宮肌瘤屬意外瘤,不至于引起水腫。
患者屬于射血分?jǐn)?shù)正常的心衰(HFNEF)。HFNEF診斷模式可簡(jiǎn)單歸納為“1+1+1”的診斷模式。即:第一個(gè)“1”是指患者確有心力衰竭的癥狀或體征,第二個(gè)“1”是指患者左室射血分?jǐn)?shù)正常,即EF>50%,第三個(gè)“1”既代表有客觀的檢查診斷依據(jù)(即組織多普勒E/E’>15;或左室舒張末壓>16mmHg;或NT-proBNP>220pg/ml (或BNP>200pg/ml),滿足上述三個(gè)條件其中一個(gè)即可)。有應(yīng)用β受體阻滯劑的指征。但是本例有浮腫表現(xiàn),是應(yīng)用β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌癥。臨床用藥因權(quán)衡利弊,實(shí)踐證明本例的應(yīng)用利大于弊。但是必須指出:β受體阻滯劑應(yīng)用需慎重,以策安全。
另外,雖然本例擴(kuò)張型心肌病基礎(chǔ)病合并下肢靜脈血栓形成,應(yīng)想到肺栓塞癥的可能,但本例影像學(xué)資料支持肺部感染,不支持診斷為肺栓塞。故應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察??上?,患者出院后失訪。是個(gè)遺憾!
參考文獻(xiàn)
[1]王凱,寇世杰,韓旭晨.左心室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)分析.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013, 36(19):47-50