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臨床并發(fā)癥診斷思考

2018-12-06 16:40 閱讀:3702 來源:愛愛醫(yī) 作者:孫士禮 責任編輯:點滴管
[導讀] 病程隱藏并發(fā)癥,多個角度察病情。全面查找有線索,綜合評估現(xiàn)原形。
臨床并發(fā)癥有兩種含義:一種是指一種疾病在發(fā)展過程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生,后者即為前者的并發(fā)癥,例如麻疹引起肺炎,肺炎就是麻疹的并發(fā)癥;另一種是指在診療護理過程中,病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾病。例如不論哪一種含義都表明并發(fā)癥和原發(fā)病之間有因果關(guān)系。本文回顧一些臨床遇到的病例病情,擬對臨床并發(fā)癥談點膚淺的認識。

臨床并發(fā)癥,應(yīng)綜合評估病史、查體、輔助檢查與治療反應(yīng)效果,并從中找到蛛絲馬跡,以便早期發(fā)現(xiàn),及時處理,防止病情進一步惡化。

一、臨床癥狀從無到有,提示并發(fā)癥的發(fā)生

病例1 患者,男,60歲,主因冠心病心絞痛伴房顫入院。住院期間患者主要表現(xiàn)為心悸、發(fā)作性胸痛、活動或進食后易于發(fā)作。給予擴冠抗缺血、抗凝、抗血小板等治療,臨床癥狀逐漸緩解。但于入院第5天出現(xiàn)咳嗽、咳痰等表現(xiàn)。查血常規(guī)無異常,但胸片提示肺內(nèi)感染。病例提示,該患者由于疾病制動,臥床,并發(fā)了肺部墜積性肺炎。這類例子很多,譬如男性患腮腺炎并發(fā)睪丸炎、上呼吸道感染并發(fā)病毒性腦炎或病毒性心肌炎等等。

二、臨床癥狀出現(xiàn)波動或從輕到重,需警惕存在并發(fā)癥

病例2 患者男,42歲,發(fā)現(xiàn)血壓高2年,加重伴視物不清1天入院。有高血壓家族史。臨床主要以頭痛、頭暈、視物不清為主要癥狀,不伴胸痛、胸悶史。未規(guī)律服用降血壓藥物,血壓波動在160-140/100-105mmHg之間。眼科會診看眼底示Keith-Wagnar分級第一級視網(wǎng)膜動脈功能性狹窄或伴有輕度硬化。臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者的視物不清呈一過性發(fā)作,與臨床檢查一致。由于患者用藥依從性較差,1年后患者活動后突然頭痛加重,意識障礙,伴右側(cè)肢體活動不靈。查體三偏征存在。右下肢病理征陽性。眼底檢查示Keith-Wagnar分級第四級視網(wǎng)膜水腫、棉絮狀斑、點狀出血斑等視網(wǎng)膜病變伴有視**水腫。頭顱CT示左側(cè)內(nèi)囊出血。病例提示本例由于高血壓控制不良,1年后并發(fā)腦溢血。

三、查體體征發(fā)生演變,強烈提示并發(fā)癥線索

病例3 患者女,32歲,因風心病、慢性心衰、二尖瓣窄漏,心房纖顫入院。入院查體慢性病容,二尖瓣面容,半臥位,口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張,肝頸靜脈回流征陽性,雙肺呼吸音粗,肺底聞及濕性啰音。心界向左擴大,心音強弱不等,心律不齊,脈搏短絀。心前區(qū)聞及雙期雜音,P2亢進。腹部平坦,右側(cè)肋下肝3-4cm,邊緣較鈍,觸痛,脾不大,雙下肢脛前輕度壓陷性浮腫,以踝部為著。余(-)。住院期間發(fā)生了腦栓塞,出現(xiàn)左側(cè)中樞性面癱和右側(cè)肢體癱瘓體征,頭顱CT提示腦干梗死,經(jīng)搶救無效死亡。病例提示患者原來并沒有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,住院期間體征發(fā)生變化,并發(fā)了災(zāi)難性腦栓塞。

四、輔查出現(xiàn)陽性結(jié)果,慎重考慮臨床并發(fā)癥

病例4 患者,男,37歲,既往有慢性肝炎后肝硬化史,此次因門脈性肝硬化、腹水入院治療。在例行檢查中發(fā)現(xiàn)患者肝功無明顯異常,但甲胎蛋白增高,結(jié)合乙肝病史,臨床考慮合并肝癌。但肝臟彩超并沒有發(fā)現(xiàn)肝臟占位。甲胎蛋白過去一直認為是診斷原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標志物,具有確立診斷、早期診斷、鑒別診斷的作用。大量的臨床卻發(fā)現(xiàn),部分肝硬化病人會長期出現(xiàn)AFP達到一千以上(微克/升),但多年都沒有肝癌的跡象;同時發(fā)現(xiàn)約20%的晚期肝癌病人,直至病故前,AFP仍不超過10微克/升。值得臨床重視。

五、治療效果欠佳,需考慮臨床并發(fā)癥

病例5 患者女,83歲,因不慎頭部外傷1小時入院。當時查體右側(cè)頭皮裂傷,予縫合包扎后,行頭顱CT未見異常,出院。患者出院后一直頭痛、頭昏,以為與外傷有關(guān),未再意。約20天后出現(xiàn)右側(cè)下肢站立不穩(wěn),行走困難,無其它不適感。遂***復診,右下肢肌力IV級,巴氏征(±)。頭顱CT提示左側(cè)硬膜下血腫。慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma)是指腦外傷后3周以上出現(xiàn)臨床癥狀者,血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,具有包膜。是老年顱內(nèi)血腫中最常見的一種,慢性硬腦膜下血腫占硬腦膜下血腫的25%。頭部外傷是慢性硬膜下血腫最常見的致病原因之一,50%~84%的患者有明確的頭部外傷史,但由于頭部外傷輕微,外傷距發(fā)病時間較長時,一般容易被患者和家屬忽略,部分患者只是在追問時才被問出。需引起臨床注意。病例提示當某一種疾病治療效果不好時,在排除了非藥物因素后,應(yīng)該想到臨床合并癥的可能。

病程隱藏并發(fā)癥,多個角度察病情。全面查找有線索,綜合評估現(xiàn)原形。


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