近日，The American Journal of Gastroenterology 上報(bào)道了一例采用氣囊輔助腸鏡（BAE）對(duì)惡性輸入袢腸梗阻（ALO）的患者行支架置入的治療。

    病例簡(jiǎn)介

    患者，男性，76 歲，因全身乏力及黃疸兩周入院。入院 28 個(gè)月前因胰頭癌（分期 T3N0M0）行胰十二指腸切除術(shù)（Child 重建及布朗氏吻合術(shù)），術(shù)后患者拒絕化療。

    入院實(shí)驗(yàn)室檢查如下：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 8700 個(gè) / mm3;天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 90 IU /L;堿性磷酸酶 5483IU/L;總膽紅素 11.38mg/ul;C- 反應(yīng)蛋白 8.25 mg/ul.

    CT 顯示腫瘤腹膜后復(fù)發(fā)和輕微肝內(nèi)膽管擴(kuò)張引起 ALO（圖 1）。

    臨床診斷為化膿性膽管炎和梗阻性黃疸。

    圖 1 增強(qiáng) CT 顯示由腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)引起的輸入袢梗阻及輕度肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，箭頭為腫瘤部位研究者試圖采用雙通道型內(nèi)窺鏡（GIF,2T240 型）引流，并盡可能接近阻塞性病變，但由于梗阻物位于腸曲的后方，研究者無(wú)法獲取其正面圖像，導(dǎo)絲亦無(wú)法插入狹窄部分。

    因此，他們使用了一個(gè)配有外套管的腸鏡（PCF-260L）。腸鏡到達(dá)距吻合口 30cm 的梗阻部位，利用擴(kuò)張的球囊將外套管推進(jìn)到梗阻部位并固定于腸腔，借助套管的牽引獲得梗阻部位的正面圖像并將導(dǎo)絲插入。

    空腸攝片證實(shí)輸入袢位置約 4cm 的狹窄（圖 2）。之后退出腸鏡，留置套管和導(dǎo)絲。接著自擴(kuò)張金屬支架 SEMS（幽門 - 十二指腸 S 型鎳鈦**支架，22×100mm）經(jīng)由導(dǎo)絲置于狹窄處。再次進(jìn)鏡時(shí)，觀察到支架引流出大量膽汁。

    圖 2 a 圖顯示輸入袢約 4cm 長(zhǎng)的狹窄；b 圖顯示自擴(kuò)張金屬支架經(jīng)導(dǎo)絲置入狹窄處術(shù)后患者出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱。此后，發(fā)熱、黃疸癥狀及化驗(yàn)結(jié)果均得到明顯改善。病人住院期間因跌倒引起骨折，38 天后出院。出院后 3 個(gè)月的隨訪期間，患者支架保持通暢，未見(jiàn)復(fù)發(fā)性膽管炎。

    討論

    惡性 ALO 是因患者行畢 -II 式、Child 及空腸 Roux-en-Y 吻合等手術(shù)后，腫瘤復(fù)發(fā)引起的一種罕見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致梗阻性黃疸和膽管炎。當(dāng)前的多種治療方式延長(zhǎng)了患者的生存期，但也可能增加 ALO 的風(fēng)險(xiǎn)。

    以往，常采用經(jīng)皮肝穿刺引流和手術(shù)（包括空腸空腸造口和空腸 Roux-en-Y 旁路吻合）來(lái)治療 ALO.然而，外科手術(shù)是侵入性的，對(duì)于全身情況差、腹膜粘連、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者難以進(jìn)行。而經(jīng)皮穿刺引流也屬侵入性治療，在腹水及輕度肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的情況下也很難進(jìn)行。

    曾有研究表明，使用內(nèi)鏡支架置入術(shù)治療 ALO,可提高臨床成功率、縮短住院時(shí)間及降低并發(fā)癥發(fā)生率。有關(guān)吻合口附近部位狹窄的內(nèi)鏡下支架置入術(shù)已有報(bào)道，然而，距離吻合口較遠(yuǎn)部位的支架置入尚無(wú)報(bào)道。而此病例證實(shí)了吻合口遠(yuǎn)端梗阻行支架置入的可行性，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

    治療時(shí) BAE 優(yōu)于內(nèi)窺鏡的原因可能是，外套管的牽引縮短了腸管并借助套管錨定治療范圍，從而有助于觀測(cè)足夠的長(zhǎng)度，也保證了治療的穩(wěn)定性。此外，對(duì)于一個(gè)不穩(wěn)定的輸入袢，外套管的使用也有助于 SEMS 借助導(dǎo)絲順利插入。

    由于惡性 ALO 很難進(jìn)行根治性治療，因此對(duì)非侵入性姑息療法（如 BAE 支架置入）的探索可有效提高患者的生活質(zhì)量，使更多患者受益。