您所在的位置:首頁 > 消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 如何為難治性GERD患者提供PPI治療?
對(duì)于消化科醫(yī)生而言,難治性胃食管反流病是GERD最常見的臨床表現(xiàn)。而難治性GERD很難定義,如果PPI每日兩次,治療4——8周,癥狀仍持續(xù),患者有典型癥狀(燒心和/或反流);或者治療12周后出現(xiàn)非典型癥狀或食道外癥狀,考慮這樣的患者存在難治性胃食管反流病。從PracticeUpdate上整理了Philip O.Katz教授關(guān)于PPI治療難治性GERD的觀點(diǎn),以下是詳情:
當(dāng)出現(xiàn)難治性GERD,作為消化醫(yī)生需要從以下幾個(gè)問題思考:
※ 患者真的患有胃食管反流病?
※ 如果是,該患者對(duì)PPIs治療反應(yīng)不佳嗎?
※ 如果患者沒有GERD,那他的問題是什么?
※ 如果患者是難治性GERD,治療方案是什么?
第一步,處理這些患者是優(yōu)化PPI治療,確定患者在每天的第一頓飯(即大多數(shù)情況下為早餐),和晚餐前30分鐘服藥。如果患者是難治性,可以不考慮患者服用PPI的方式。許多患者服用質(zhì)子泵抑制劑是在睡覺前服用、根據(jù)需要服用或飯前飯后無規(guī)律服用,他們這樣做會(huì)出現(xiàn)癥狀改善。我們很少放棄PPI治療方案改用其它方案,而是優(yōu)化患者所用治療方案。
第二步,觀察患者的癥狀表現(xiàn)。如果患者主要存在胃灼熱和/或反流,我們將行上消化道內(nèi)鏡檢查(EGD)尋找可致患者癥狀的糜爛性食管炎或其他粘膜疾?。ɡ缡人嵝允彻苎祝H绻鸈GD發(fā)現(xiàn)糜爛或Barrett食管,胃食管反流病的診斷是確定的;如果正常,下一步需研究行反流監(jiān)測(cè)。如果EGD出現(xiàn)其它診斷,我們要恰當(dāng)處理該疾病。如果患者存在非典型癥狀或食管外癥狀,已經(jīng)由耳鼻喉科、呼吸科或其他科室專家診斷,我們直接行反流監(jiān)測(cè)。
決定行反流監(jiān)測(cè)是基于對(duì)可能存在GERD的預(yù)測(cè)。如果既往史顯示其可能性低,EGD正常,我們將停用PPI 7天,然后行遙測(cè)膠囊內(nèi)鏡檢查(Bravo)。該檢查可在48或96小時(shí)內(nèi)完成。如果完成檢查用了96小時(shí),在接下來的第二個(gè)48小時(shí),我們會(huì)考慮讓病人服用PPI.如果預(yù)測(cè)GERD可能性大,將通過使用胃食道內(nèi)pH酸度電極行24小時(shí)pH值阻抗研究。這種情況下,我們會(huì)尋找長期存在的食道酸暴露、正常食管酸暴露而食道過敏或癥狀陽性而未合并反酸。我們可以通過胃內(nèi)電極定性評(píng)估患者PPI的抑酸程度。對(duì)于胃內(nèi)pH控制差合并持續(xù)酸暴露,我們將改變或增加抗酸治療。如果患者反流監(jiān)測(cè)結(jié)果正常,要繼續(xù)檢查以評(píng)估患者有無蠕動(dòng)異常、反芻綜合征、吞氣癥、胃輕癱或功能性胃灼熱。
難治性GERD患者的治療必須因人而異??煽紤]以下選擇:巴氯芬、食管下括約肌射頻消融(Stretta手術(shù))、經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)(TIF)、磁括約肌擴(kuò)張(Linx)或Nissen胃底折疊術(shù)。我們使用巴氯芬作為持續(xù)燒心和/或反流的治療。起始劑量5mg,每日三次,如果患者可耐受,逐漸增加到10mg,每日三次。如果在2——4周無反應(yīng),就不能繼續(xù)應(yīng)用。藥物副作用限制了其長期使用,所以對(duì)于存在副作用的患者可考慮行手術(shù)治療。
我們當(dāng)中一位(POK)有Stretta治療經(jīng)驗(yàn),他治療了14例患者,并將這些患者與安慰劑組行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。這些患者滿意的回復(fù)較少。在這一點(diǎn)上,不應(yīng)該向患者推薦這種治療。隨著市場(chǎng)上新射頻發(fā)生器的應(yīng)用,開始重新考慮將其加入到我們的治療方案中。根據(jù)新的數(shù)據(jù),考慮應(yīng)用TIF治療難治性反流。
本中心(FSS's)的初步經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)鼓舞人心;然而,對(duì)于納入確診為反流或非反流患者,或小的裂孔疝患者,還是非常謹(jǐn)慎的。有趣的是,大部分經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)應(yīng)用于POEM術(shù)后反流的患者。
關(guān)于Linx的初步經(jīng)驗(yàn)是很豐富的,對(duì)于存在輕度的(A級(jí)或B)食管炎、食管裂孔疝<3cm和食管測(cè)壓正常,持續(xù)存在燒心或反流,而PPI治療無效的患者,早期的經(jīng)驗(yàn)是非常有效的。
對(duì)于難治性燒心和反流患者,推薦胃底折疊術(shù)。
對(duì)于有食管外癥狀的患者,提倡高度個(gè)性化治療。
對(duì)于PPI難治性患者合并耳鼻喉癥狀及咳嗽,甚至pH值監(jiān)測(cè)異常行手術(shù)治療的患者,經(jīng)驗(yàn)是多樣化的。應(yīng)用巴氯芬的經(jīng)驗(yàn)最少,還沒有對(duì)原發(fā)性食道外癥狀的患者行TIF或Linx.在這一點(diǎn)上,更傾向選用胃底折疊術(shù),觀察相關(guān)癥狀后,需要其對(duì)PPI治療部分有效。對(duì)患者積極行抑酸治療,希望杜絕一切食管酸暴露,如果可能的話,慎重地告知患者并不能保證手術(shù)有效。
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